Demande d`assistance avant le décès - The Co

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DEMANDE D’ASSISTANCE
AVANT LE DÉCÈSmc
offerte par l’assurance vie collective
Directives
1. Co-operators invite le titulaire de la police à porter le programme d’assistance avant le
décès, offert par son assurance vie collective, à la connaissance de ses employés en phase
terminale :
a. qui ont une espérance de vie d’au maximum 12 mois;
b. dont l’âge actuel est inférieur de deux ans ou plus à l’âge de terminaison de l’assurance
vie collective, dans la limite de 63 ans; et
c. dont les primes d’assurance vie font l’objet d’une exonération.
2. Il se peut que l’intéressé ait besoin de l’aide du titulaire de la police pour remplir la
demande.
3. Le titulaire de la police doit vérifier si l’intéressé est couvert par l’assurance vie collective
avant de faire parvenir la demande à Co-operators.
Avant de verser l’avance, Co-operators confirme que la preuve médicale présentée satisfait
aux exigences du programme.
4. Si Co-operators prend le sinistre en charge, l’avance est adressée au titulaire de la police,
qui doit alors transmettre le chèque représentant l’avance à l’intéressé.
*
Il faut lire la demande en entier et écrire lisiblement les renseignements demandés.
1. Explication du programme
Le programme d’assistance avant le décès s’adresse aux assurés en phase terminale d’une maladie.
Il vous permet de bénéficier d’une avance sur votre capital d’assurance vie collective souscrite par
votre employeur pour vous aider à régler certains frais. Votre employeur étudie votre demande et la
fait parvenir à Co-operators. Si, d’après les renseignements médicaux présentés, vous répondez aux
conditions du programme, Co-operators vous verse l’avance.
Vous ne pouvez bénéficier du programme si, d’après les prévisions, votre espérance de vie est
supérieure à 12 mois.
Le montant de l’avance disponible est précisé dans le livret d’assurance collective. À noter que si le
capital de votre assurance vie collective de base est déterminé d’après le nombre de personnes à
votre charge, celles-ci n’entrent pas dans le calcul de l’avance.
Selon les renseignements en notre possession, l’Agence de revenu du Canada (ARC) ne
considère pas cette avance comme un avantage imposable. Il se peut, cependant, que l’ARC
change d’avis à ce sujet.
À votre décès, votre bénéficiaire recevra le capital de votre assurance vie collective, déduction faite
de votre avance et des intérêts courus.
Si vous vivez plus de deux ans à compter de la date de la demande d’avance, il se peut que vous
deviez rembourser l’avance, majorée d’intérêts.
Co-operators demandera à vos médecins des renseignements médicaux sur votre état de santé.
La décision prise par Co-operators est définitive et ne peut être portée en appel. Toutefois, en cas
de dégradation de votre état de santé, vous pourrez présenter une nouvelle demande.
Co-operators vous recommande d’informer votre bénéficiaire de la réception de votre prestation au
titre du programme d’assistance avant le décès.
DÉCLARATION DE L’ASSURÉ ET DEMANDE D’AVANCE AU TITRE DU PROGRAMME
D’ASSISTANCE AVANT LE DÉCÈS
Déclaration de l’assuré
Co-operators Compagnie d’assurance-vie (« Co-operators ») s’engage, avec le consentement du titulaire de la police, à verser
une avance au titre du programme d’assistance avant le décès à la personne suivante couverte par la police d’assurance vie
G. _______________________________________ (« la police »).
Moi, _____________________ du _________________________
(nom de l’assuré)
numéro et rue
ville
I.
code postal
je demande une avance au titre du programme d’assistance avant le décès puisque mon médecin m’a informé que je
suis atteint de ____________________ (diagnostic) et que je suis malade en phase terminale; Date du diagnostic
____________________________________;
je comprends et j’accepte que le capital de mon assurance vie de base précisé au contrat d’assurance collective sera
réduit dans la proportion de cette avance, majorée d’intérêts. Je comprends également que je dois prendre à ma charge
les intérêts sur cette avance au taux applicable pour le délai du règlement actuel plus 1 %. Ce taux peut changer tous
les mois. À mon décès, Co-operators paiera à mon bénéficiaire le capital garanti par la police, déduction faite de
l’avance, majorée d’intérêts calculés pour la période écoulée entre la date de l’avance et celle du décès;
II.
III.
IV.
V.
province
je comprends que, selon les renseignements généraux fournis par l’Agence de revenu du Canada à Co-operators ,
l’avance payée au titre du programme d’assistance avant le décès n’est pas imposable. Cependant, si cette avance est
considérée comme imposable, les impôts s’y rapportant seront à ma charge;
je m’engage, au cas où l’avance payée au titre du programme d’assistance avant le décès ne serait pas remboursée au
cours des deux années suivant la date de la présente demande, à rembourser cette avance, majorée d’intérêts, à
Co-operators sur demande; et
je m’engage à fournir le nom et l’adresse de deux médecins qui me suivent pour mon affection actuelle.
Nom du médecin
Adresse
Téléphone
Télécopieur
Nom du médecin
Adresse
Téléphone
Télécopieur
Fait le
à
Témoin
Signature de l’assuré
Déclaration de confidentialité de Co-operators Compagnie d’assurance-vie
Co-operators Compagnie d’assurance-vie est dédiée à protéger la vie privée, la confidentialité, la conformité et la sécurité des renseignements personnels
qu’elle collige, utilise, détient et divulgue dans le cours de ses affaires.
AUTORISATION
J’autorise par la présente tout médecin, hôpital, clinique, pharmacie ou tout autre établissement ou personne qui fournit des soins de santé, l’administrateur
du régime collectif et/ou l’adjudicateur ou leurs agents, tout assureur, réassureur, régime provincial d’assurance maladie, régie ou agence
gouvernementale, mon employeur ou mes ex-employeurs, et toute autre personne, organisme ou institution détenant tout renseignement médical ou tout
autre renseignement personnel pertinent me concernant à transmettre ou à échanger avec Co-operators, l’administrateur du régime collectif ou ses
représentants ou agents, tous tels renseignements requis pour les fins d’analyser et de confirmer la justesse et l’exactitude de ma demande de règlement,
pour déterminer mon admissibilité aux prestations ou pour administrer ma demande de règlement. J’autorise l’utilisation de mon numéro d’assurance
sociale pour les fins de déclarations aux autorités fiscales et pour l’identification et l’administration de toute prestation.
Je reconnais que mon refus de fournir la présente autorisation pourra retarder le traitement de ma demande ou entraîner son refus.
Cette autorisation demeurera valide pendant toute la durée que prendra le traitement de la demande à moins d’une révocation écrite de ma part. Une
copie de cette autorisation sera aussi valide que l’original.
Signature de l’employé : _____________________________________________________ Date (j/m/a) :
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GL1444F(09/09)