Fiche d`inscription à la Junior Conseil UTT

Fiche d’inscription à la Junior Conseil UTT
Nom
Prénom
Login UTT
Semestre d’étude
Adresse Mail
Téléphone
Date de naissance
Lieu de naissance (ville, n° de dpt)
Nationalité
Adresse permanente (parents)
Adresse étudiante
Poste envisagé
Fait à ……………………. le ……/.…../……
Signature de l’étudiant :
Rappel : La cotisation au BDE est nécessaire pour toute activité associative.
(réservé à l’administration)
Documents à fournir :
☐
Cotisation de 1€ à l’ordre de la JC-UTT (Si c’est le chèque d’un tiers, veuillez joindre une
photocopie du chèque et y apposer votre signature.)
(réservé à la trésorerie)
Attestation de cotisation :
Je, soussigné Mathieu DELALANDE, trésorier de la Junior Conseil UTT, certifie que l'étudiant(e) souscité(e) a bien payé sa cotisation de 1,00 € à la Junior Conseil utt à la date du …… /..…/……..
Nom du payeur : ………………………………………….. Tiers : oui non
Signature et tampon de la JC-UTT