docDemande d`autorisation de prendre un enfant en pension
download 
Plainte Transcription
Demande d`autorisation de prendre un enfant en pension
Demande d'autorisation de prendre un enfant en pension Les parents nourriciers doivent présenter la demande d'autorisation à l'autorité tutélaire avant l'admission de l'enfant Parents nourriciers (nom, prénom, année de naissance, confession, profession et évent. nom de l'employeur de chaque personne) ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Etat civil : ...................................................................................... Lieu d'origine : ................................................................. Adresse : ...................................................................................... Numéro de téléphone : ................................................... Nombre des propres enfants ............... dont ............ âgés de moins de 16 ans resp. ........... vivant hors du foyer familial Employés vivant dans le ménage ................. resp. autres enfants en pension ................... ou adultes placés en pension Quelles sont les raisons de prendre un enfant en pension? .................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Enfant en pension (nom, prénom, année de naissance, confession, lieu d'origine) ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Caisse-maladie : ..................................................................................................................................................................... Assurance-accidents : ............................................................................................................................................................ Assurance responsabilité civile : ............................................................................................................................................ Tuteur ou curateur : ................................................................................................................................................................ Parents (identité de chaque personne) ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Motifs de placement : .............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Date de placement prévue : ......................................................... Prix de pension : ............................................................. Lieu et date Signature du requérant ...................................................................................................... ......................................................................................... AIS 25 1000 4.89 IPC
