Mutuelle Renault

Mutuelle Renault
membre du
BULLETIN D’ADHÉSION
GARANTIE S ÉRÉNITÉ SANTÉ
Réservé aux bénéficiaires du régime optionnel du contrat santé collectif du Groupe Renault
Adhésion
Modification
Date d’adhésion ou d’effet :
/
/
RENSEIGNEMENTS vous concernant (à remplir en lettres capitales)
Mme
Mlle
N° Adhérent Mutuelle Renault :
M.
Nom :
(hors adhésion)
Nom marital :
Date de naissance :
/
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Prénom :
N° de Sécurité Sociale :
Adresse :
Ville :
Code postal :
N° de téléphone (dans la journée) :
Adresse Email :
• N° Matricule :
• Code A.P.I. :
• Date d’entrée dans l’Entreprise :
FR
/
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• Établissement :
AYANTS DROIT : les personnes que vous assurez (à remplir en lettres capitales)
Votre conjoint(e)
(en cas de vie maritale, un justificatif est nécessaire)
Mme
Mlle
Date de naissance :
M.
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Nom :
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Nom marital :
Prénom :
N° de Sécurité Sociale :
Mes enfants à charge (cf. statuts) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
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Nom :
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Date de naissance :
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Prénom :
Date de naissance :
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Date de naissance :
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COTISATIONS
Le règlement des cotisations s’effectue mensuellement d’avance par prélèvement automatique.
«Les cotisations sont payables mensuellement d’avance et recouvrées auprès du participant, selon les conditions définies au Bulletin Individuel d’Adhésion. Elles sont
payables dans les 10 jours qui suivent l’échéance.»
L’adhésion de l’ensemble du foyer au régime optionnel facultatif du contrat collectif santé du groupe Renault est obligatoire pour bénéficier
de la sur-complémentaire SÉRÉNITÉ SANTÉ
Je reconnais que le droit aux prestations de la garantie Sérénité Santé prend effet 3 mois après l’adhésion (délai de carence) ou 6 mois après 60 ans d’âge.
(Cf : Règlement Mutualiste de la Mutuelle Renault)
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement mutualiste ainsi que des statuts de la Mutuelle et autorise le prélèvement de mes cotisations sur
mon compte bancaire (remplir et retourner “ le mandat SEPA” joint).
Je m’engage également à fournir à la Mutuelle les éventuels changements d’adresse ou de compte bancaire ainsi que toutes les informations nécessaires à la gestion de
mon dossier (déclaration C.N.I.L. N° 62 142)
Fait à :
Le :
Signature :
Contrat assuré par :
Mutuelle Renault, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro Siren 775 722 655 - siège social : 9 rue de Clamart 92772 Boulogne-Billancourt Cedex
Organisme soumis au contrôle de l’ACPR - 61 rue de Taitbout 75009 PARIS
Conformément à la loi Informatique et Libertés 78-17 du 06-01-78, les informations vous concernant sont destinées à l’assureur du contrat. Elles sont indispensables pour permettre à la Mutuelle Renault de gérer votre adhésion. Vous
pouvez accéder aux informations vous concernant et les faire rectifier en contactant notre organisme.
Tourner la page S.V.P
MODE D’EMPLOI
Vous devez remplir le bulletin d’adhésion joint :
• pour votre affiliation et celle de vos ayants droit
• pour une modification (ne remplir que les informations nécessaires et votre n° adhérent)
Envoyez votre dossier complet à :
MUTUELLE RENAULT
9, rue de Clamart
92772 BOULOGNE-BILLANCOURT Cedex
API : FR CL 009 1 10
1 - COMPLÉTEZ ET SIGNEZ LE BULLETIN
2 - JOIGNEZ LES PIÈCES JUSTIFICATIVES NÉCESSAIRES À VOTRE AFFILIATION
POUR VOUS :
•
Un relevé d’Identité Bancaire ou Postal (RIB ou RIP).
POUR LES AYANTS-DROIT DU CONTRAT SÉRÉNITÉ SANTÉ :
• Les
ayants-droit couverts sur le régime optionnel du contrat santé collectif du Groupe Renault seront automatiquement affiliés.
3 - RÈGLEMENT DES COTISATIONS
•
Nous vous remercions de compléter le mandat de prélèvement SEPA joint.
4 - CARENCE
•
Le droit aux prestations prend effet 3 mois après l’adhésion ou 6 mois à partir de 60 ans.
5 - DÉMISSION
• Tout membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans par lettre recommandée avec accusé réception, au siège de la Mutuelle au plus
tard le 31 octobre de l’année en cours, selon les dispositions de l’article L221-10-1 du Code de la Mutualité. La démission prend effet au premier
jour de l’année suivante conformément à l’article 12 des statuts.