demande d`inscription

DEMANDE D’INSCRIPTION
PORTAGE SALARIAL
Merci de compléter les renseignements suivants :
Civilité :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de jeune fille :
Adresse :
M.
Mme
Mlle
Prénom :
.....................................................
..............................
.....................................................................................................................................................................................................
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville :
Tél. Fixe : . . . . . . . . / . . . . . . . . . /
.........
Né(e) le . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . /
/
..................................................
.........
.............
/
À
..........
Tél. Portable :
.............................
E-mail :
...........
................... .......... .......... .......... .......... .......... ...................
/ ......... /
.........
/
.........
/
..........
( . . . . . . . . . ) Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité :
......................................
N° de Sécurité Sociale :
Vous êtes reconnu(e) travailleur handicapé(e)
O ui
Non
Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Séparé(e)
Union libre
Concubinage
Pacsé(e)
Situation actuelle :
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Enfant(s) à charge(s) :
..........................................................
Inscrit(e) au Pôle Emploi
Sans emploi
À votre compte
Entreprise radiée . . . . . . / . . . . . . /. . . . . . .
En cours de radiation - N° Siret : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Salarié(e)
Contrat à Durée Déterminée
Contrat à Durée Indéterminée
En Portage Salarial - Activité(s) portée(s) :
Retraité(e)
Intérimaire
En stage de formation
............................................................................................................................................
Autre (Merci de préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diplômes obtenus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités souhaitées
Expériences (en années)
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Avez-vous une clientèle ?
O ui
Non
Votre première mission démarre le :
Avez-vous prospecté ?
O ui
Non
Avez-vous des retours de votre prospection ?
......
/
......
/
.......
O ui
Non
Prévision de chiffre d’affaires mensuel HT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous un ordinateur ?
O ui
Informatiquement
Envisagez-vous d’établir vos devis et factures ?
Selon vous, quels sont les avantages du statut du Portage Salarial ?
Non
Avec un carnet
papier
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Groupe AVS Concept - SARL au capital de 25 000
- SIREN 488 987 553 - Code APE 6420 Z
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P I ÈC ES À FO U R N I R
Pièces Obligatoires
C arte d'identité ou carte de séjour ou titre de résident recto/verso ou passeport
U ne photo d’identité (pas de copie)
Attestation de Sécurité Sociale valide : « valide » signifie à l'adresse de votre résidence actuelle. La carte vitale n'est pas acceptée.
U n R IB à votre nom : Pour effectuer les virements vous concernant.
Diplômes, Curriculum Vitae, certificat de travail, stage, bulletin de paie : Tout ce qui peut attester de votre compétence et/ou de votre
expérience professionnelle.
Pièces Facultatives
Reconnaissance Travailleur H andicapé
Justificatif de retraite
Permis de conduire, carte grise, contrat d’assurance
C ontrat de travail (C DD ou C DI) : Dans le cas ou le portage salarial serait pour vous un complément d’activité et si vous êtes
actuellement salarié, nous devons répartir vos horaires de travail.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées : Les renseignements recueillis sur cette fiche sont à l’usage exclusif
d’AVS Concept. Conformément à la loi «Informatique et liberté» vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès du
Groupe AVS Concept pour toute information vous concernant.
Date :
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......
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Signature :
Parrainé par :
......................................................................
D EM AN D E
D ’ I N SC R I P TI O N À EN VO YER
Groupe AVS - 101 bd de Suisse - BP 90502 - 31205 TOULOUSE Cedex 2
0 800 746 972
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Fax : 05 34 40 64 85 - Site Internet : www.avsconcept.fr
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