Mercredi - Ecuries de la Picaute

Feuille d'inscription abonnement scolaire
de septembre à décembre 2016
Nom:
Prénom:
Personne à prévenir + téléphone:
Date de naissance:
Adresse:
Téléphone fixe ou Gsm:
Mail:
Numéro de licence:
Remarques éventuelles :
INTITULE DE L'ABONNEMENT
Baby - Kid's - junior – Adulte
Mercredi:
1 fois/ semaine ou 2 fois/semaine :
Heure du cours :
Pour la somme de:
□
J'autorise la publication d'images, de photographies me représentant ou représentant mon enfant ou mon cheval
sur le site internet de la Picaute, la page facebook ainsi que tout autre action
publicitaire concernant le club
SIGNATURE et date :
En accord avec le règlement
LA PICAUTE SPRL – Les Ecuries de la Picaute, Chaussée de Huy 383 - 1325 Chaumont-Gistoux
0474/65 32 59 – Fax: 010/68 12 64
www.poneyclubpicaute.be – www.lapicaute.be - [email protected]
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