correction commando 2 2014

CAS CLINIQUE N°2 – Gériatrie – Séance commando 06/05/2014
(Professeur Salles, Docteur Lafargue) 1. Que recherchez vous de plus à l’examen clinique ? (23 pts) • Compte tenu des données cliniques déjà présentes : o Age…………………………………………………………………………………………..……………NC o Tremblements des extrémités +…………………………………………………………...1pt o Marche hésitante à petits pas +…………………………………………………………….1pt o Chutes depuis plus d’un an……………………………………………………………………1pt o Pas d’arguments pour une symptomatologie parkinsonienne secondaire (iatrogène et pas d’autre anomalie de l’examen neurologique)…………….NC o Suspicion de maladie de Parkinson………………………………………………………5pts • Données cliniques recherchées : triade parkinsonienne………………………………….3pts o Caractériser les tremblements ! Repos………………………………………………………………………………………..1pt ! Disparaissant lors des mouvements……………………………………………NC ! Lents………………………………………………………………………………………….1pt ! Touchant tous les membres +/-­‐ lèvres + /-­‐ menton……………………NC ! Unilatéral ou asymétrique…………………………………………………………1pt o Rigidité plastique (syndrome extra-­‐pyramidal)……………………………………2 pts ! Raideur des membres…………………………………………………………………NC ! Résistance à la mobilisation passive…………………………………………..NC ! Cède par à-­‐coups……………………………………………………………………….NC ! Roue dentée………………………………………………………………………………1pt • Sensibilisé par manœuvre de Froment……………………………NC o Akinésie + /-­‐ bradykinésie +/-­‐ hypokinésie…………………………………………..3pts ! Akinésie = ralentissement à l'initiation d'un mouvement, ! Bradykinésie = ralentissement à l'exécution d'un mouvement ! Hypokinésie =diminution de l'amplitude d'un mouvement ! N’est pas arrivé à temps pour éteindre le four ………………………….NC o Micrographie o Perte du ballancement du bras lors de la marche 3 points si 3 o Amimie items parmi les o Pauvreté des mouvements spontanés (clignotement des yeux) 5 o Voix monotone, monocorde 2. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez –vous ? (5 pts) • Aucun……………………………………………………………………………………………………………3pts • Diagnostic clinique…………………………………………………………………………………………..NC o Pas d’argument pour une cause iatrogène…………………………………………0,5pt o Ni pour un syndrome parkinsonien dégénératif ou maladie de Wilson……………………………………………………………………………………………….0,5pt • Le traitement est un test diagnostic………………………………………………………………...1pt 3. Concernant votre diagnostic principal, quelle prise en charge globale proposez-­‐
vous ? (23 pts) • Annonce diagnostic au patient…………………………………………………………………….....3pts • ALD à prévoir par le médecin traitant……………………………………………………………..3pts CAS CLINIQUE N°2 – Gériatrie – Séance commando 06/05/2014
(Professeur Salles, Docteur Lafargue) Instauration d’un traitement par L-­‐ Dopa………………………………………………………..3pts o Personne âgée………………………………………………………………………………………1pt o A doses progressives…………………………………………………………………………..…NC o Traitement concomitant avec dompéridone (diminue le risque d’hypotension lié au traitement)..............................................................1pt • Consultation de suivi avec spécialiste (neurologue ou gériatre)………………………..1pt o A 1 mois du traitement………………………………………………………………………….NC o Pour évaluer la tolérance clinique…………………………………………………………1pt o Et l’efficacité……………………………………………………………………….………………..1pt • Mise en place de séances de kinésithérapie……………………………………………………5pts o Initialement à domicile………………………………………………………………………….NC o Ré éducation à la marche………………………………………………………………………1pt o Apprentissage du relevé du sol………………………………………………………………NC o Renforcement musculaire….…………………………………………………………………………………………1pt o Maintien des amplitudes articulaires actives et passives………………………1pt • Passage d’un(e) ergothérapeute pour aménagement du domicile……………………1pt 4. Quelles anomalies décelez-­‐vous sur la prise de sang ? Quels examens complémentaires demandez-­‐vous ? Quel diagnostic suspectez-­‐vous pour expliquer l’ensemble de ces anomalies ? (15 pts) • Anémie normocytaire, sans anomalie des autres lignées…………………………….1+1pts • Hypocalcémie + hyper phosphorémie…………………………………………………………1+1pts • Créatinie à 145 µmol/l……………………………………………………………………………………….NC o Clairance par CG à 30,81 ml/min…………………………………………………………..1pt • Antériorité de chiffres identiques il y a 6 mois………………………………………………..2pts • Diagnostic suspecté : insuffisance rénale chronique……………………………………….3pts • Examens complémentaires à demander sans urgence : o Réticulocytes…………………………………………………………………………………………1pt ! caractère arégénératif de l’anémie.. …………………………………………1pt o Ferritine………………………………………………………………………………………………..1pt ! évaluation du statut martial……………………………………………………….NC o Vitamines B12 et B9….……………………………………………………………………………NC ! bilan d’anémie pouvant être multi factoriel chez la personne âgée.. …………………………………………………………………………………………………NC o Echographie de l’appareil rénal et doppler rénal………………………………...2pts 5. Quelle(s) proposition(s) thérapeutique(s) suggérez-­‐ vous compte tenu du diagnostic suspecté à la question 4 ? (24 pts) • TA élevée + insuffisance rénale chronique…………………………………………………1+1 pts o Indication à un traitement par IEC ou ARA II….…………………………………….5pts o A visée néphroprotectrice……………………………………………………………………2pts o Et terrain de cardiopathie ischémique……………………….………………………..2pts o Mise en place avec titration prudente……………………………………………………NC •
CAS CLINIQUE N°2 – Gériatrie – Séance commando 06/05/2014
(Professeur Salles, Docteur Lafargue) Surveillance tolérance clinique (dépister l’hypotension iatrogène).. ………………………………………………………………………………………………….1pt ! Surveillance tolérance biologique : créatinine (possibilité d’augmentation de 20 % durant le premier mois), sodium et potassium….…………………………………………………………………………1+1 pt • Patient de 85 ans, IMC à 20 = dénutrition modérée….…………………………………….3pts o Arrêt statine…………………………………………………………………………………………………2pts o Risque d’accumulation du fait de l’insuffisance rénale chronique………….NC o Prise en charge de la dénutrition avec appui d’une diététicienne………….1pt • Discuter le traitement par EPO…..……………………………………………………………………2pts o Si Hb < 10g /dl….……………………………………………………………………………………1pt o Car antécédent de cardiopathie ischémique…………………………………………1pt 6. Que pouvez-­‐vous proposer à la fille de Mr et Mme Z. comme aide(s) ? (10pts) • Mise en place d’un plan d’aide à domicile…………………………………………………………NC • APA (Allocation Personnalisée à l’Autonomie)…...........……………………………………3pts o Financé par le conseil général……………………………………………………………..…NC o Visite d’un médecin conseil au domicile du couple………………………………..NC o Allocations d’un nombre d’heures financées par le conseil général selon le degré d’autonomie du patient et ses revenus….……………………………………1pt • Auxiliaire de vie / aide ménagère pour……………………………………………………………..1pt o Aide à la préparation des repas…………………………………………………………….1pt o Réalisation des courses….…………………………………………………………………….1pt o Entretien du domicile……………………………………………………………………………NC • Kinésithérapeute……………………………………………………………………………………………...NC • Proposition d’une consultation gériatrique ou hôpital de jour gériatrique pour sa mère en accord avec le médecin traitant…………………………………………………….….3pts !