mutuelle nationale des personnels air france

Mutuelle Nationale des Personnels Air France
soumise au livre II du Code de la Mutualité,
n° SIREN 379 718 653
Fiche d’adhésion
Enfant entre 20 et 26 ans
Adresse retour :
Centre de Gestion MNPAF
92137 ISSY LES MOULINEAUX
CEDEX
 ADHESION ENFANT AVEC CERTIFICAT DE SCOLARITE
 ADHESION ENFANT AUTRES SITUATIONS
L’ASSURE(E) PRINCIPAL(E)
NOM : ___________________________________________________
Né(e) le : _____________________________________
Prénom : ____________________________________
Sexe : M  F 
N° SS : ___________________________________________________________________
ENFANT
NOM : _____________________________________________________ Prénom : _____________________________________
Né(e) le : _____________________________________
Sexe : M  F 
N° SS : ___________________________________________________________________
VOS COORDONNEES
Adresse : ________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _______________
Ville : ______________________________________________________ Tél. : ___________________________
Adresse e-mail (en lettres capitales) : ___________________________________________ @ ______________________________________________
La communication de votre adresse e-mail nous permet de vous adresser : des informations de gestion, vos décomptes de prestation après chaque
remboursement et le magazine Escale Santé. Vous pouvez à tout moment la modifier ou la supprimer sur www.mnpaf.fr rubrique « espace
adhérents ».
COTISATIONS / JUSTIFICATIFS
 Enfant étudiant----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- GRATUIT
 fournir un certificat de scolarité
 Enfant de salarié AF/CCE/CE/OAT… SANS JUSTIFICATIF ----------------------------------------------------------------------------- 30 € par mois
 fournir le mandat de prélèvement SEPA ci-joint
 Enfant d’adhérent à titre individuel (hors PLURIEL) SANS JUSTIFICATIF
Altitude 300 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 24 € par mois
Altitude 350 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 30 € par mois
Altitude 400 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43 € par mois
 fournir le mandat de prélèvement SEPA ci-joint
Fait à : ____________________________
Signature de l’assuré(e) principal(e)
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Le : _______________________________
Le régime obligatoire peut transmettre informatiquement vos décomptes (télétransmission NOEMIE) au centre de gestion. Vous avez la faculté de refuser ce service en le notifiant par écrit sur
papier libre joint avec le présent document. Les informations déclarées ci-dessus serviront de base à l’adhésion. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité des
garanties, conformément au contrat souscrit par l’entreprise. Si l’affiliation permet la délivrance d’une attestation de tiers payant celle-ci doit être restituée sans délai lors du départ de
l’entreprise adhérente et toute somme indûment avancée être remboursée. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004,
l’Assuré dispose d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de toute information le concernant. Ce droit peut notamment être exercé à l’adresse [email protected]
Janvier 2016
Objet : Mandat de prélèvement SEPA
Madame, Monsieur,
Pour la mise en place des prélèvements bancaires de vos cotisations, veuillez nous retourner par voie postale,
l'intégralité de ce courrier complété, daté et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions IBAN - BIC.
Nous vous remercions de faire parvenir ces deux pièces à l'adresse de votre Centre de Gestion, indiquée
ci-dessous.
Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération.
Votre Centre de Gestion
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8
semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de
prélèvement non autorisé.
€7O_'VB+
qQ1QQqQ
Référence Unique du Mandat (RUM) - Zone réservée aux services de gestion
þ Prélèvement Récurrent
Veuillez compléter, en MAJUSCULES, les champs obligatoires marqués *
Références de l'Assuré
Nom - Prénom* : ..................................................................................................................................................................................................
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Titulaire du compte à débiter
Nom - Prénom* : .............................................................................................
Adresse* :
.............................................................................................
.............................................................................................
Créancier
Nom
: MNPAF
ICS
: FR05ZZZ390830
Identifiant Créancier SEPA
MNPAF
.............................................................................................
Code Postal* :
...................
Ville* : ........................................................
Pays* :
...................................
Les coordonnées de votre compte
39//M396679879/0129/1/2 V1091013
IBAN* (Numéro d'identification international du compte bancaire)
BIC* (Code International d'identification de votre banque)
A* : ......................................................................
Mandat à retourner, accompagné d'un RIB, à l'adresse suivante :
Centre de Gestion MNPAF
92137 Issy-les-Moulineaux cedex
Le* : ......./......./.......
Signature*
Date et signature obligatoires
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de
rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés en écrivant à votre Centre de Gestion à l'adresse indiquée.
Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d'un droit d'accès qui s'exerce
auprès de la CNIL dans les conditions définies à l'article L561-45 du code Monétaire et Financier.