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HTAP
en
réanimation
HTAP en réanimation
Benjamin Sztrymf
Réanimation polyvalente
Hôpital Antoine Béclère
Université Paris Sud
INSERM U 999
HTAP
 
 
Définition hémodynamique (Swan Ganz)
– 
PAP moyenne
> 25 mmHg
– 
PAPO < 15 mmHg
Conséquences
– 
Hypertrophie ventricule droit
– 
Insuffisance cardiaque droite
– 
Dyspnée, syncope, décès
Physiopathologie
Q 
Obstruction des artères pulmonaires
–  Vasoconstriction
–  Thromboses
–  Prolifération cellules musculaires lisses et endothéliales
Classification Dana Point 2008
Simonneau. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009
ESC, ERS, ISHLT. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009
L’importance du ventricule droit
Bogaard. The right ventricle under pressure. Cellular and molecular mechanisms of right heart failure in pulmonary
hypertension. Chest 2009
HTAP pronostic
Q Evolution spontanée fatale
Q Evolution sous traitement :
Q  Dégradation plus ou moins rapide de la fonction cardiaque
Q  Survie à 1 an 88,4% (71,8% dans la série historique du NIH)
Q  Cinétique de la maladie :
-Humbert. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006
-D’Alonzo. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Ann Intern Med 1991
Zamanian. Management strategies for patients with pulmonary hypertension in intensive care unit. Crit Care Med 2007
Haddad. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part II. Pathophysiology, Clinical Importance, and
Management of Right Ventricular Failure. Circulation 2008.
Tsapenko. Arterial pulmonary hypertension in non cardiac intensive care units. Vascular Health and Risk Management
2008.
3
4
1
2
1-Précharge
Importance pronostique de la POD
D’Alonzo et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results of a national prospective study. Ann
Intern Med 1991.
survie = e ((0.007325 x PAPm) + (0.0526 x POD) - (0.3275 x IC))
Sandoval et al. Survival in primary pulmonary hypertension. Validation of a prognostic equation. Circulation 1994
2-Inotropisme
Quel médicament? Comment l’évaluer?
dobutamine
adrénaline
levosimendan
dopamine
Ees=1.1 ± 0.1 mmHg/ml, Ea=0.8 ± 0.1 mmHg/ml
Couplage ventriculo-artériel: Ees/Ea=1.6 ± 0.4
Brimioulle. Single beat estimation of right ventricular end-systolic pressure-volume relationship. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2002
contrôle
dobutamine
.
Kerbaul. Effects of levosimendan versus dobutamine on pressure load induced right ventricular failure Crit Care Med 2006
3-Maintien de la pression artérielle
Quel médicament? Comment l’évaluer?
adrénaline
noradrénaline
vasopressine
dopamine
vasopressine
Smith. The role of vasopressin in cardiac arrest and pulmonary hypertension. QJM 2006
noradrénaline
Kerbaul. Effects of norepinephrine and dobutamine on pressure load induced right ventricular failure. Crit Care Med 2004
4- Postcharge ventriculaire droite
Humbert. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004
Price. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for
management: a systematic literature review. Crit Care 2010
Quels facteurs pronostiques?
Quelle prise en charge?
?
Patients et méthodes
Q Étude prospective, monocentrique, durée d’inclusion =18 mois
Q 46 admissions consécutives de patients porteurs d’HTAP pré
capillaire
Q Admis en USI par nécessité de recours aux amines pressives pour
signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite majeure et/ou de bas
débit cardiaque de survenue récente (<7 jours)
Q Recueil de paramètres anamnestiques et démographiques
Q Recueil hebdomadaire de variables cliniques et biologiques (valeur
« la moins normale »)
Q Mortalité lors du séjour en USI
Sztrymf. Prognostic factors of acute heart failure in patients withth pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2010
Prise en charge
Q  Précharge
–  le but est d’obtenir une précharge ventriculaire droite « normale »
Q  Inotropisme
–  dobutamine
Q  Maintien de la pression aortique
–  noradrénaline
Q  Postcharge
–  Prostacycline IV n = 15 (dont n = 2 association bosentan)
–  NO n = 13
Sztrymf. Practical management of pulmonary arterial hypertension in the intensive care unit. In M Humbert, JP Lynch III, editors.
Pulmonary hypertension. Informa Healthcare USA, New York 2009
Caractéristiques des patients
Caractéristiques des patients
Ancienneté du diagnostic : 4,2 ± 3,6 ans
Traitements spécifiques préalables:
n
combinaison de prostacycline IV avec
combinaison de bosentan PO avec
bosentan et sildenafil
3
sildenafil
1
bosentan
10
sildenafil
7
iloprost inhalé
2
bosentan seul
10
prostacycline IV seule
9
trepostrinil SC
1
pas de traitements spécifiques
3
Caractéristiques des patients
Facteur de décompensation identifié: n=23
causes infectieuses
13
troubles du rythme
4
arrêt imprévu de traitement de fond
3
modification récente traitement de fond
1
grossesse
1
insuffisance rénale aiguë semblant liée aux AINS
1
Survie
-Survie en USI
Mortalité en USI : 41,3 %
Durée moyenne de séjour : 14±16 jours
-Survie pour les patients sortis d’USI
6 des 27 patients sortis vivants d’USI sont décédés à 3 mois (22.2%)
Données des premières 24 heures selon l’évolution
Données au cours du séjour en USI selon l’évolution
2A
2C
p=0.003
2E
p<0.0001
p<0.0001
2B
2D
2F
p<0.0001
p<0.0001
Survivants
Décédés
p<0.0001
Evolution des posologies de catécholamines selon la survie
Evolution des doses de
noradrénaline (mg/h)
Evolution des doses de
Dobutamine (µg/kg/min)
n=17
n=21
n=6
n=10
n=3
n=10
S1
S2
* p=0.004
† p=0.02
S1
‡ p=0.02
Survivants
Décédés
Cohorte rétrospective de Varsovie (2005-2007)
Kurzyna. Characteristics and prognosis of patients with decompensated right ventricular failure during the course of pulmonary
hypertension. Kardiol Pol 2008
Cohorte rétrospective de Baltimore (2000-2009)
Campo. Outcomes of Hospitalisation for Right Heart Failure in Pulmonary Arterial Hypertension. Eur Respir J. 2011
Cohorte rétrospective de Baltimore
Campo. Outcomes of Hospitalisation for Right Heart Failure in Pulmonary Arterial Hypertension. Eur Respir J. 2011
Cohorte rétrospective de Los Angeles (2004-2009)
Huynh. Prognostic factors and outcomes of patients with pulmonary hypertension admitted to the intensive care unit. J Crit Care.
2012
Q Mortalité 30/99 (30.3%)
Q 44 patients sous vasopresseurs (dopamine): mortalité =50%
Q 70% des patients dialysés ont une évolution défavorable
Huynh. Prognostic factors and outcomes of patients with pulmonary hypertension admitted to the intensive care unit. J Crit Care.
2012
Cohorte rétrospective de Stanford
(1997-2009)
Haddad. Characteristics and Outcome After Hospitalization for Acute Right Heart Failure in Patients With Pulmonary Arterial
Hypertension. Circ Heart Fail 2011
Patients nécessitant des inotropes ou vasopresseurs n=32
38% de ces patients sont décédés ou transplantés durant l’hospitalisation
L’insuffisance rénale: épuration extra rénale
Etude rétrospective (2001-2012)
n=14 patients
Sztrymf. Renal Replacement Therapy in Patients with Severe Precapillary Pulmonary Hypertension with Acute Right Heart
Failure. Respiration 2012
32 IRRT, 36 CRRT sessions
Systemic hypotension occurred
-16 / 32 intermittent hemodialysis sessions
-16 / 36 continuous hemodiafiltration sessions
(p = 0.9)
Two patients died of sudden cardiac arrest during a
CRRT session.
Sztrymf. Renal Replacement Therapy in Patients with Severe Precapillary Pulmonary Hypertension with Acute Right Heart
Failure. Respiration 2012
p=0.02
Q Mortalité en réa 47%
Q Mortalité à 3 mois 73%
Sztrymf. Renal Replacement Therapy in Patients with Severe Precapillary Pulmonary Hypertension with Acute Right Heart
Failure. Respiration 2012
La tonométrie d’aplanation
Marcus. Interventricular asynchrony in PAH. Left to right delay in peak shortening is related to RV overload and LV underfilling. J
Am Coll Cardiol 2008
La tonométrie d’aplanation
survivants
décédés
CONCLUSIONS 1/3
Q Entité mal connue
Q pas de terminologie fixée
Q Aucun essai clinique acceptable
è pas de prise en charge consensuelle
Q Nécessité de travaux supplémentaires!!
CONCLUSIONS 2/3
-Importante mortalité des HTAP hospitalisées en réa
-Episodes semblant influer sur l’évolution de l’HTAP
-Marqueurs pronostiques simples:
- Pression artérielle systémique au brassard
- Natrémie
- Créatininémie
- Concentration sérique de BNP
- IGS II
- Durée d’éjection systolique du VG
CONCLUSIONS 3/3
- Ce que nous osons suggérer…
- enquête et traitement des facteurs d’aggravation
- gestion de la balance hydro-sodée
- maintien de l’inotropisme par dobutamine
- contrôle de la pression artérielle par noradrénaline
- les thérapeutiques spécifiques de l’HTAP, l’épuration extrarénale et les traitements « exceptionnels » sont à discuter
au cas par cas
MERCI DE VOTRE ATTENTION
CONCLUSIONS 3/3 : en cours…
L’épuration extra rénale
p=0.03
Q Étude rétrospective sur 10 ans
Q n=14
Remerciements!
Dr Rogerio Souza (University of São Paulo Medical School)
Dr Laurent Bertoletti (CHU St Etienne)
Dr Laura Price (Imperial College of London )
Pr Marc Humbert (CHU Antoine Béclère)
BNP
Taux de 827mg/L
Se=75%
Sp=73.1%
p<0.001
Pas d’investigations hémodynamiques!!
3
1
4
2
Q 
Q 
Q 
Q 
Q 
Q 
Q 
45 years old woman
iPAH for 2 years, conventionnal treatment and diltiazem, transplantation list
3 months ago, increase in diuretics for right heart failure
Acute right heart failure: mean SAP 64 mmHg, renal and hepatic failure.
Treatment: IV dobutamine, IV dopamine, IV diltiazem, IV furosemide
Right cath mPAP=64 mmHg, IC=1.25 L/min/m2
Prostacyclin not well tolerated=> inhaled iloprost
Q 
Q 
Dramatic improvement during the first 12 hours of treatment
Sustained efficacy of iloprost 1 year after, taken off transplantation list
L’apoptose
Rondelet. Prolonged overcirculation-induced PAH as a cause of right ventricular failure. Eur Heart J 2011
Piao. Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med 2011
Piao. Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med 2011
Les facteurs angiogéniques et vaso actifs
Rondelet . Prolonged overcirculation-induced PAH as a cause of right ventricular failure. Eur Heart J 2011
L’inflammation
Dewachter. Activation of apoptotic pathways in
experimental acute afterload-induced right ventricular
failure. Crit Care Med 2010
Rondelet. Prolonged overcirculation-induced PAH as a cause of right
ventricular failure. Eur Heart J 2011
La gestion de l’énergie
Piao. Mitochondrial metabolic adaptation in right ventricular hypertrophy and failure. J Mol Med 2011
Lahm. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. JACC 2010
Hoeper. Intensive care unit management of patients with severe pulmonary hypertension and right heart failure. Am J
Respir Crit Care Med 2011
Revermann et al. Levosimendan attenuates
pulmonary vascular remodeling. ICM 2011
Une indication à l’assistance?
Yuan. Pathogenesis of Pulmonary Arterial Hypertension: The Need for Multiple Hits. Circulation 2005.