Département du Gers - Conseil Départemental des Jeunes du Gers

Département du Gers
Conseil Général Jeunes
Autorisation parentale
Vu le code général des collectivités territoriales et notamment ses articles
L.1111-1 et 2 et L.3211-1 et suivants,
Vu la délibération du 29 Octobre 2004 du Conseil Général du Gers instituant
un Conseil Général Jeunes dans le Département du Gers.
Je soussigné (père, mère, tuteur légal) …………………………………………………….
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Adresse : ……………………………………………………………..………………………
Code postal : ……………………… Ville : …………………………………………..….…
Téléphone : ………………………………………………………………………………..…
e-mail : ………………………………………………………………………………………..
Représentant légal de …………………………………………………………………..…..
Élève de 5ème / 4ème (*) au collège ……………………………………………………....
de ……………………………………………………………………………………………
Conseil Général du Gers – Hôtel du Département – 81, route de Pessan – BP 569 – 32022 AUCH CEDEX 9
Tél. 05 62 67 44 49 – Fax 05 62 63 42 91 – www.cgjeunes32.fr
• Autorise mon fils/ma fille (*)
- à participer au concours « Music & Co’ » organisé par le Conseil Général
Jeunes du Gers , et à participer à la finale (le cas échéant) le 10 juin 2015 au Cri
Art à Auch
• Autorise le Département, dans le cadre du concours à photographier et/ou filmer
mon enfant ainsi qu’à utiliser son image sur tous supports connus (intranet, articles
de presse…) à des fins d’information ou d’actualité.
• Autorise le Département à prendre toutes mesures nécessaires en cas d’urgence
médicale.
Observations particulières :
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Fait à ………………………………. le ………………………………………
Signature(s) :
* rayer les mentions inutiles.