Formulaire D`ADHESION ASSOCIATION Animal`Hom

Formulaire D’ADHESION
ASSOCIATION Animal’Hom
Je soussigné(e) :
Nom…………………………………………………………………….
Prénom………………………………………………………….
Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal…………………………………………………………
Ville……………………………………………………………….
Téléphone…………………………………………………………..
Mail……………………………………………………………….
Date de naissance…………………………………………….
Profession……………………………………………………
Désire adhérer à l’association Animal’Hom, au titre de (cocher la ou les case(s) adéquate(s))
Membre actif, et participer au fonctionnement de l’association:
10
euros
Membre bienfaiteur, et faire un don d’un montant de ……..… euros à l’association
Animal’Hom
Je joins au présent formulaire un chèque postal ou bancaire libellé à l’ordre d’Animal’Hom, ou un
règlement en liquide d’un montant de :
Adhésion : ………… euros
+
Don : ………… euros = ………….. euros
En adhérant, je m’engage à respecter les statuts de l’association, disponibles au siège de
l’association.
Le …………..
Signature…………………..
Les adhésions des membres actifs sont soumises à validation par les membres du bureau. L’envoi de votre carte de membre vaut
validation. En l’absence, votre chèque ne sera pas encaissé.
Animal’Hom 2 A rue de la paix 67170 Brumath
Tel. 06 31 15 48 91 – Site : animal-hom.fr – contact : [email protected]