Syndrome de Lynch

Syndrome de Lynch
Congrès national de la SMMAD 2014
JC Saurin, Lyon
Definition : prédisposition au cancer colorectal,
Endomètre, ovaire, voies urinaires, estomac, grêle,
dermatologique, biliaire, SNC
Mutation d’un des 4 gènes de réparation de l’ADN
MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
Transmission dominante
Population générale :
1 personne / 2000
2-3 % CCR (APC 1 %)
France 2003-2012
5700 personnes porteuses d’une mutation MMR*
½ des patients porteurs ne sont pas idendifiés
Réseau national mis en place par l’INCA
- Laboratoires accrédités
* Rapport d’activité
- Consultations de génétique
INCA 2014
Denise, 37 ans sans antécédent familial
Parents en vie en bonne santé, 65 et 75 ans
4 enfants 18 à 5 ans
Anémie à 7 gr/dl, gastroscopie normale
Coloscopie : 3 lésions sessiles sigmoide, 1 tumeur
du caecum
Colectomie droite : adénocarcinome T3N0M0
Diagnostic à évoquer :
- Lynch
- Polypose atténuée
?
35 ans
CCR 37 ans
?
?
?
?
3 examens à réaliser :
Duodénoscopie
Chromoscopie du côlon restant
Test d’instabilité
Biopsies pour test bio
Test biologique sur tumeur
- 1 biopsie de tumeur
- 1 biopsie de muqueuse normale
Perte d’expression d’une protéine MMR
Test d’instabilité
(MSI)
ATATATATATATATAT (8)
PCR (=> FORMOL +++)
Plus long
(10)
Plus court
(5)
Muqueuse
Normale
Tumeur
MSI et immunohistochimie :
Près de 100 % tumeurs Lynch
20 % cancers sporadiques
(MLH1)
Cancer colique
Test d’instabilité
immunohistochimie
Instable
Et/ou
Perte d’express.
Suspicion de Lynch
MLH1 => T Méthylation
+
sporadique
Lynch
MSS
sans
Perte d’express.
Pas de suspicion
Sauf critères d’Amsterdam
Mutation
de BRAF :
50 % sensibilité
Denise…
Chromoscopie colique : pas de polypose diffuse
Duodénoscopie normale
Test d’instabilité : positif
Immunohistochimie :
perte d’expression de MSH2 et MSH6
Donc : maladie de Lynch quasiment certaine
Bilan adéquat chez la proposante
Dépistage colique au moins des apparentés au 1°
Recherche de mutation constitutionnelle sur ADN sang
(résultat en quelques mois)
?
?
?
CCR 37 ans
?
18 ans
?
?
35 ans
?
+
-
+
CCR 37 ans
+
18 ans
-
-
35 ans
-
Tests génétiques et suivi : pas avant 20 ans
Syndrome de Lynch : quand y penser ?
-
- Cancer jeune (< 50 ans) isolé
Idéalement : tout cancer avant 60 ans
2 cancers synchones ou métachrones chez 1 personne
2 cancers chez 2 apparentés au premier degré
En pratique : tests biologiques
Positifs : Lynch
Sauf sporadique âgé du
côlon droit
Négatif :
ce n’est pas un Sd de Lynch
Denise…
Aurait du être discuté :
Colectomie sub-totale
Risque de nouveau cancer 45 %,
âge jeune, absence de comorbidités,
nombreuses lésions synchrones
Ref INCA, Recommandations de
chirurgie prophylactique, 2009
Camille…
La mère de la patiente, 6 mois après, 60
ans, présente une tumeur de l’endomètre.La
tumeur est instable
?
35 ans
CCR 37 ans
?
?
?
?
Adénocarcinome de l’endomètre
Second risque en fréquence ds Lynch
Risque cumulé entre 30 et 60 %
Suivi (sans efficacité démontrée) :
- Clinique : métrorragies fréquentes à un stade précoce
- Morphologique : échographie endovaginale
- Histologique : prélèvement par pipelle de Cornier
- Quand ? Dès 30 ans, tous les 2 ans
Fiches GENMAD, SNFGE
Vasen HF, gut 2013
Limites :
- Efficacité non démontrée
- Probablement inefficace pour l’adénocarcinome ovarien
- Alternative : chirurgie prophylactique après
la fin du projet parental (hystérectomie et ovariectomie)
Fiches GENMAD, SNFGE
Vasen HF, gut 2013
INCA Ref INCA, Recommandations de
chirurgie prophylactique, 2009
Denise…
2 ans ont passé, identification par le laboratoire de
biologie d’une mutation du gène MSH2 chez Denise
Que faites vous ?
Test génétique dit « prédictif »
Chez tous les apparentés au 1°
> 20 ans
?
?
19
?
15
?
12
35 ans
?
6
Gilbert…
Frère de la proposante, 34 ans
Mutation MSH2 présente
Coloscopie
Lésion unique
Sigmoïdienne
CAT ?
Denise…
3 ans plus tard :
Duodénoscopie montrant une papille normale
Mais une lésion de 1 cm du D3, plane, villeuse,
DHG, mucosectomie
Risque d’adénocarcinome de l’intestin grêle : RC < 5 %
evaluation prospective de 36 patients sans symptôme ni
anémie, 5 avec cancer préalable
3 neoplasies (8 %) : 2 polypes en DBG, 1 cancer
T3N0M0
SFED, Endoscopy 2010 Dec;42(12):1057-62
Compilation du suivi de 193 capsules chez des patients
avec m. de Lynch
2 cancers duodenaux, aucun distal (1 %)
Pas d’autre néoplasie, 1 Kc manqué découvert au
duodénum pendant le suivi
CO 107 Netherland, DDW 2013
Risque cumulé < 5 %
Pas de gène prédominant
Pas de recommandation de suivi (ESGE)
Capsule si anémie inexpliquée ++
Intestin grêle : que faire en pratique :
- Capsule en cas d’anémie inexpliquée
- Lecture lente et soigneuse de la
capsule
- Discuter : Capsule / 4 ans après 35
ans
- Gastroscopie 1 x /2 avec la
coloscopie soit tous les 4 ans,
examen duodénal distal ++)
Camille…
La mère de Denise, 4 ans
après
?
35 ans
CCR 37 ans
?
?
?
?
Adk endomètre
Carcinome sébacé
Camille
Adénome CR
DHG.
Adk CR
Denise
Adénome duod.
DHG
?
Gilbert
?
?
?
Dépistage des enfants à 20 ans
Surveillance :
Digestive :
Côlon / 2 ans, chromoscopie
Estomac : éradication d’H Pylori
Duodénum : examen / 4 ans distal ++
Capsule / 4 ans ?
Gilbert
Denise
Camille
Cutanée / 4 ans
Urinaire / 2 ans (échographie et cytologie)
Gynéco :
Denise
Echo endo vaginale / 2 ans
Prélèvement endométrial / 2 ans (P de Cornier)
Hystérectomie et ovariectomie ?
Message importants
Maladie fréquente : 2-3 % des cancers CR
1 pers / 2000
Test biologiques : importance majeure pour
identifier le syndrome
(1 famille/2 identifiée en France..)
Recherche de mutation : surtout utile pour
les personnes négatives
Suivi complexe et rigoureux à partir de 20 ans