INSCRIPTION STAGE Voile

INSCRIPTION STAGE Voile à l’APCC
Stage d’été 2012
M/ Mme /Melle Nom :
Prénom :
Adresse :
Lieu-dit :
CP & Ville :
Date de naissance : ___/___/____
Tél domicile :
Tél portable :
Tél travail :
E-mail :
Statut
Lycéen
Etudiant
ANPE
Salarié/Indépendant
Ets scolaire ou universitaire :
Profession :
Personne à prévenir en cas d'accident
Nom, prénom :
Tél domicile :
Tél travail :
Tarifs des Stages
Cerclez vos choix
Frais d’inscription
Actif
Etudiants / lycéens
- 18 ans
Stage 2 séances (minimum obligatoire)
104,5 euros
76,5 euros
52,25 euros
Actif
Etudiants / lycéens et groupe
Stage 5 séances
40 euros
30 euros
Actif
Etudiants / lycéens et groupe
Stage 10 séances
185 euros
115 euros
Actif
Etudiants / lycéens
285 euros
210 euros
23 euros
Une séance de plus
Net à payer: ...........................€
Un acompte de 104,5 euros sera demandé à la réservation.
Moyens de payer acceptés : CB ou chèque uniquement (à l’ordre de l’APCC)
L’APCC ne procédera à aucun remboursement pour tout motif dont l’APCC ne peut être tenu comme responsable
(ex : absence du stagiaire, …)
Cadre réservé à l'APCC
Encaissement : ____/____/____
Date Adhésion : ____/____/____
Paiement :
N° Adhérent :
chèque
CB
L’APCC se réserve le droit d’annuler un stage en cas d’insuffisance de stagiaires. Les participants en seront informés
préalablement, sans aucune contrepartie. Ils seront remboursés des sommes versées (sauf s’ils s’acceptent de
transférer le stage à une autre date). Si l’encadrement juge les conditions météorologiques trop défavorables,
l’activité sera aménagée ou annulée. Ces annulations ne donneront lieu à aucun remboursement.
APCC Voile Sportive
Affiliée à la Fédération Française de Voile et Partenaire du Plan Nautique de Nantes
Siège social : 1 rue de la Noë - BP 92101 - 44321 NANTES cedex 3
Yacht Club : Port de Plaisance Cidex 1 44380 PORNICHET
Tél : 02 40 15 48 32 Fax : 02 49 70 00 61
INSCRIPTION STAGE Voile à l’APCC
Stage d’été 2012
Engagements
J’atteste avoir reçu la notice d’information relative au contrat d’assurance FFV/MMA et
reconnais avoir été informé(e) des possibilités offertes par les garanties complémentaires de cette même
compagnie.
J'atteste être capable de plonger puis de nager au moins 50 mètres.
Je déclare prendre connaissance du règlement intérieur et des consignes de sécurité affichés au sein du club, et
disponibles à ma demande.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement concernant le dopage et les produits
interdits, affichés au sein du club, et disponibles à ma demande. En cas de non respect de cette règle, la
sanction est la radiation du Club.
J'accepte de faire partie du fichier de la Fédération Française de Voile
J'accepte de faire partie du fichier de l'APCC Voile Sportive
Oui
Oui
Non
Non
Droite à l’image : J’accepte l’APCC à utiliser les photographies sur lesquelles j’apparais (site web et support de
communication)
Oui
Non
Attestation Familiale pour les mineurs
Je soussigné(e) nom, prénom :
Déclare sur l'honneur :
Avoir plein exercice de puissance paternelle ou maternelle
Exercer la tutelle
Etre investi du droit de garde sur le mineur désigné (nom, prénom) :
Que le mineur est capable de plonger puis de nager au moins 50 mètres.
J'autorise le mineur désigné ci-dessus à pratiquer les activités nautiques au sein de 'APCC.
J'autorise d'autre part à faire pratiquer sur lui toutes interventions et soins médicaux qui apparaîtraient
nécessaires, y compris son transport dans un établissement hospitalier.
J’atteste avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’APCC, notamment en ce qui concerne les conditions
de prise en charge des mineurs.
Signature du tuteur légal :
Fait à :
Le
________/_________/_______
Signature :
APCC Voile Sportive
Affiliée à la Fédération Française de Voile et Partenaire du Plan Nautique de Nantes
Siège social : 1 rue de la Noë - BP 92101 - 44321 NANTES cedex 3
Yacht Club : Port de Plaisance Cidex 1 44380 PORNICHET
Tél : 02 40 15 48 32 Fax : 02 49 70 00 61