Consentement à participer à la recherche

SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT
FOR SUBJECTS WHO DO NOT SPEAK ENGLISH
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCRIT SIMPLIFIÉ
POUR LES SUJETS NE PARLANT PAS L’ANGLAIS
French Version
Consentement à participer à la recherche
Il vous est demandé de participer à une étude de recherche.
Avant que vous ne donniez votre accord, le chercheur doit vous informer (i) des objectifs, des
procédures et de la durée de cette recherche ; (ii) de toute procédure de nature expérimentale ;
(iii) de tout risque, inconfort et avantage raisonnablement prévisibles liés à cette recherche ; (iv) de
toute procédure ou traitement alternatif potentiellement bénéfiques ; et (v) de toute mesure qui
permettra de garantir le respect de la confidentialité.
S’il y a lieu, le chercheur doit également vous informer (i) de toute indemnisation ou traitement
médical disponibles en cas de blessure ; (ii) de la possibilité de risques imprévisibles ; (iii) des
circonstances dans lesquelles le chercheur pourrait être amené à interrompre votre participation ; (iv)
de tout coût supplémentaire éventuel à votre charge ; (v) de ce qui arriverait si vous décidiez de
mettre fin à votre participation ; (vi) du moment où vous seront communiqués de nouveaux résultats
susceptibles d’influer sur votre volonté de participer à l’étude ; et (vii) du nombre de personnes qui
participeront à l’étude.
Si vous acceptez de participer à cette étude, un exemplaire signé du présent document ainsi qu’un
résumé de la recherche en langue anglaise devront vous être remis.
Nous vous invitons à contacter à tout moment ______________
moindre question concernant cette recherche.
NAME
au _________ __ si vous avez la
PHONE NO.
Pour toute question, inquiétude ou réclamation relative à vos droits en tant que sujet de recherche,
veuillez contacter le Human Research Protection Office, 660 South Euclid Avenue, Campus Box 8089,
Saint-Louis, Missouri, 63110, par téléphone ou au 1-(800)-438-0445, ou par e-mail à l’adresse
[email protected].
Si vous avez besoin des services d’un interprète, veuillez appeler le 314-747-5682 afin de bénéficier
de l’aide d’un interprète téléphonique.
Votre participation à cette recherche est volontaire, et vous ne serez nullement pénalisé ni ne perdrez
aucun avantage si vous refusez d’y participer ou si vous décidez d’y mettre fin.
En signant ce document, vous confirmez que cette étude de recherche, y compris les informations cidessus, vous ont été décrites verbalement, et que vous consentez volontairement à y participer.
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Printed Name/Signature of Participant
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Printed Name/ Signature of Witness
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Date
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