Médicaments toujours plus chers - Claude Le Pen

"Médicaments toujours plus chers :
comment soigner demain?"
Claude Le Pen
Université Paris-Dauphine
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1
Le Prix du médicament :
Une préoccupation universelle
• Une interface difficile santé-business
– Arbitrage entre accès et incitation à l’innovation
• Pas de consensus sur les méthodes de tarification et les niveaux de prix
– Des prix de marché généralement inefficients
• Un consommateur à rationalité limitée
• Des structures de marché souvent monopolistiques
• Des financements publics
– Des prix régulés souvent arbitraires
• Des méthodes différentes de pays à pays => prix différents
• Des conflits d’intérêt (pouvoirs publics/industrie)
• Des « prix politiques »
– Une grande sensibilité de l’opinion publique au sujet du prix
– Des enjeux politiques et idéologiques au-delà de l’industrie…
– Une moyen facile de « cost containment »
Les modèles d’innovation pharma
des années 2000
•
De nouveaux concepts technologiques : « produits biologiques » et protéines
recombinantes
– Hormones de croissance – Insulines – vaccins
– Etc.
•
•
Nouveau concepts thérapeutiques : biomarqueurs et thérapies ciblées
Des cibles thérapeutiques (relativement) étroites
– Traitements spécialisés de 2ème ou 3ème intention
•
•
Une innovation principalement limitée à l’oncologie et aux maladies autoimmunes
Générication massive des traitements de « primary care » innovants des années
80 et 90
–
–
–
–
•
Antibiothérapie
Cardio vasculaire (HTA et cholestérol)
SNC
Respiratoire
Un (relatif) équilibre économique entre des innovations chères à indications
étroites et des génériques à bas prix pour les indications larges
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3
Les modèles d’innovation pharma
des années 2010
•
De nouveaux concepts technologiques : thérapie cellulaire et thérapie génique
dans des indications étroites (maladies génétiques orphelines)
– Ex. Gylera®
•
Extension des indications des « grosses molécules » à des pathologies plus larges
– Anti-PCSK9 dans l’hypercholestérolémie (Praluent* et Repatha*)
– Mais aussi la SEP, la DMLA, l’ostéoporose, etc.
•
Rebond des « petites molécules » dans des indications larges avec des promesses
d’éradication
– Sovaldi® et l’Hépatite C
•
•
Une forte pression économique : des coûts de traitements jamais vus associés à la
fin de de la générication massive des traitements de « primary care » innovants
des années 80 et 90
Une nouvelle ère thérapeutique ?
– De l’aigu au chronique à la fin du XXème siècle
– Du chronique à la guérison au début du XXIème ?
•
Des inquiétudes et des questions :
– Ces tensions si-ont-elles inéluctables ?
– Pourra-t-on financer le progrès technologique futur ?
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4
Après des années de relative disette,
le retour des « blockbusters »
(SEP)
Tecfidera (Biogen Idec)
Lancement Dec 2013
(3,25 Mds $, 2014)
(Diabète)
(DMLA)
Eylea (Bayer/Regeneron)
Lancement Déc. 2011
(2,77 Mds $, 2014)
(Cancer prostate)
Victoza (Novo Nordisk)
Lancement Juin 2009
(2,81 Mds $, 2014)
Zytiga (J&J)
Lancement Mai 2011
(2,77 Mds $, 2014)
(SEP)
(Psoriasis)
Gilenya (Novartis)
Lancement Sept. 2010
(2,78 Mds $, 2014)
Source : Company reported information. IMS Health (décembre 2014)
I360 - 2015 - THERABEL - 10 Juin 2015
Stelara (J&J)
Lancement Jan. 2009
(2,19 Mds $, 2014)
(Schizophrénie)
Invega Sustenna (J&J)
Lancement Août 2009
(1,98 Mds $, 2014)
(Ostéoporose)
Prolia/Xgeva (Amgen/GSK)
Lancement Mai 2010
(2,53 Mds $, 2014)
(Hépatite C)
Sovriad (J&J)
Lancement Dec. 2013
(2,42 Mds $, 2014)
Le Cas Glybera® (alipogene tiparvovec)
•
•
Un produit de thérapie génique de la firme de biotech hollandaise UniQure
(partenariat Chiesi)
Indication : déficit en lipoprotéine lipase (LPL)
– Absence de dégradation des triglycérides => accumulation de graisse dans le sang =>
diverses manifestations cliniques (pancréatites aigües)
– Pathologie ultra-rare : 150/200 patients en Europe
– Absence de traitement autre que régime alimentaire strict
•
1ère thérapie génique approuvée en Europe : insertion dans les cellules de
gènes correcteurs codant la LPL (vecteur viral de type adeno-virus)
•
Un seul traitement par patient – entre 37 et 60 injections intramusculaires selon le
poids
– 53.000 Euros PPTTC le flacon (2 injections)
– 47 injections pour pour une personne de 70kg (de 37 à 60)
– 1,2 M€ pour un patient 70 kg
•
Un patient traité en 2014 en Allemagne. D’autres prévus en 2015
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6
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Le Cas Sovaldi® (sofosbuvir)
•
•
•
•
•
Un produit classique, nouvelle classe (AAD)
Gilead Science, firme spécialisée dans les infections virales (HCV, HIV)
Indication : Hépatite C en association avec d’autres traitements
Un traitement de 12 semaines pour une « guérison »
Evaluation médicale positive
– Rapport Dhumeaux
– HAS: ASMR 2
•
Prix (pfht)
–
–
–
–
•
Etats-Unis (officiel) : US $ 83.000
France : ATU : 56.000 € - Définitif : 41.000 €
Prix : Allemagne : € 41.000
Prix Egypte : 1.000 €
Un vaste débat dans l’opinion publique et dans la classe politique
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7
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Un prix « exorbitant » par rapport …
• … au coût de fabrication ?
– Pas pertinent en pharma
• … au coût de la recherche ?
– 11 Mds de dollars investis par Gilead Sciences
• … au coût des effets ?
– Substitue un traitement long terme ribavirine+ interféron
– Evite les complications (cirrhose, transplantation)
• … au gain d’espérance de vie ?
• … à ce que les systèmes de santé peuvent payer ?
– Un problème économique ?
– Un problème de trésorerie ?
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« Gilead's $11 Billion Gambit » :
La R&D comme pari financier
•
21 Novembre 2011 : Acquisition par GILEAD Science de la firme Pharmasset (Princeton, NJ)
–
–
Prix : 11 Mds US $ en cash (78 M actions à US $ 137 pièce)
Des analystes financiers très circonspects à l’époque
•
•
•
Pharmasset fondée en 1998 par 2 universitaires R. Schinazi et D. Liotta - NASDAC depuis 2007
–
–
–
•
“Gilead is paying too much, paying all in cash, borrowing money to do it, diluting earnings for three or more
years” - “You can do a lot of research for $11 billion.”
In general, it seems unlikely that the hepatitis-C market will develop in a way that makes the Gilead purchase
of Pharmasset profitable from a Net Present Value perspective.
Effectif en 2011 : 80 personnes – Chiffre d’affaires : US $ 0
Spécialisée dans les traitements antiviraux (Hépatite B et C, HIV)
Une molécule en fin de phase II dans l’HVC : PSI-7779 (sofosbuvir => Sovaldi ®)
Des analystes financiers très circonspects à l’époque
–
–
“Gilead is paying too much, paying all in cash, borrowing money to do it, diluting earnings for three
or more years” - “You can do a lot of research for $11 billion.”
“In general, it seems unlikely that the hepatitis-C market will develop in a way that makes the Gilead
purchase of Pharmasset profitable from a Net Present Value perspective”
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La paradoxe Sovaldi® : cher mais « efficient »….
•
•
•
•
« Efficience » : rapport coût/résultat
exprimé en « coût par année de
vie » (QALYs)
Etude médico-économique
obligatoire en France depuis 2013
Un ratio C/E « acceptable » selon les
normes britanniques
(£30.000/QALY) ou selon celle de
l’OMS (3 x PIB/tête)
Mais
– Un coût actuel pour un bénéfice
futur
– Un coût médicamenteux pour un
bénéfice hospitalier
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Le Cas KADCYLA® (trastuzumab emtansine)
•
•
•
•
•
•
•
Indication : Traitement de 2ème ligne (et +) cancer du sein métastatique HER2+
Comparateur : association lapatinib (TYVERB®) et capécitabine (XELODA®).
RDCR: 200.000 €/QALY
ASMR : niveau II (un gain de survie de 6 mois environ pour une EV de 2 ans environ)
Population cible : 2.250 patientes / an
Tarification : « tarif de responsabilité »: 1.798 € (100 mg) et 2.876 € (160 mg)
Conclusion :
– Prix sollicité => non efficient
– Prix CEPS => efficience douteuse même si < prix « européen » (soit £ 1.641, 100mg, et 2.626,
160 mg, au RU hors NHS)
– Tarif CEPS conforme à celui qu’obtient un produit avec une ASMR II
Une reprise du marché hôpital sous l’effet des
nouveaux traitements de l’hépatite C
Montant et croissance des achats hospitaliers en
France (Prix réels)
• 2014 : Des achats hospitaliers
(ATU et rétrocession incluse)
de 7,429 Mds € (prix réels) et
de 9,20 Mds à prix catalogue
en croissance de 20%
• Une forte croissance
imputable aux produits de de
l’hépatite C. Hors anti-VHC,
les achats sont estimés à
6,429 Mds€ (+3,5%)
• Un montant de la Liste en Sus
(LES) estimé à 40% environ
(hors antiviraux systémiques)
• De nouvelles règles
d’inscription sur le liste en sus
depuis février 2015
Sources : ANSM, « Analyse des ventes de médicaments en France en 2013 », Juin 2014
LEEM 2015 et IMS Hospi Pharma, 2015
Malgré tout quelques raisons d’espérer..
• La concurrence
– GILEAD concurrence son propre produit avec HARVONI® une
combinaison de sofosbuvir (Sovaldi*) et de ledispavir qui remplace
l’association Sovaldi + autre trait pour le même prix que Sovaldi* seul
– Combinaison d’Abbvie EXVIERA* et VIEKIRAX
• Les « biosimilaires »
– La révolution générique a permis d’absorber le choc des innovations
de début du siècle en oncologie notamment (thérapie ciblées)
– Une « révolution biosimilaire » est devant nous
• La politique publique
– Baisse des prix
– « Enveloppes spécifiques »
– Nouveaux modes de tarification
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La plupart des produits biologiques phares
perdront leurs brevets d’ici 2020
46%
38%
61%
78%
80%
41%
Source: IMS MIDAS, MAT Q4/2010
Le premiers biosimilaires d’anticorps
monoclonaux lancés en 2014 démarrent fort…
Grace à des politiques de prix agressives les infliximab biosimilaires
ont pris des parts de marché très significatives dans les premiers
pays où ils ont été lancés
Norvège – Marché hospitalier
Marchés évalués en unités
Source : IMS Midas, Juin 2015
Finlande – Marché hospitalier
La Fixation des prix
« Value Based Pricing » à la Française et Evaluation économique
HAS
(CT)
Tout médicament
pris en charge par
l’assurance-maladie
ou par les collectivités
Caractéristiques
médicales
Avis de prise en charge
(SMR)
Evaluation comparative
(ASMR)
Prix
revendiqué
Médicaments officinaux
Liste en sus
Rétrocession
CEPS
Prix
fondé (entre autres)
sur l’ASMR
Avis
d’efficience
HAS
(CEESP)
La maîtrise des dépenses de santé portent
pour plus de 50% sur le médicament
LFSS
pour 2012
LFSS
pour 2013
LFSS
pour 2014
LFSS
pour 2015
2,5%
2,7%
2,4%
2,1 %
Déficit branche maladie
5,1 Mds €
7,7 Mds €
6,2 Mds €
PLAN D’ECONOMIES
2,7 Mds €
2,4 Mds €
2,4 Mds €
3,2 Mds €
835 M €
875 M€
680 M€
550 M€
550 M €
605 M €
600 M€
400 M€
ONDAM
Baisse de prix des
médicaments et DM (ville)
Maitrise médicalisée des
prescriptions
Autres mesures sur le
médicament (grossistes,
déremboursements, TFR,
décote générique)
Performance hôpital +
rationalisation achats
Efficience des produits de
santé à l’hôpital
Ajustement des tarifs des
biologistes et radiologues
Réforme calcul indemnités
journalières
225 M €
395 M €
260 M €
150 M€
485 M€
314 M €
440 M€
425 M€
150 M €
140 M€
460 M€
155 M €
130 M€
150 M€
Le marché français est récessif
pour la 3ème année consécutive
2014: Les ventes de médicaments en France
( CAPFHT, Mds €)
2014: Contribution à la croissance en valeur
2014: Contribution à la croissance en unité
Source : IMS Health – LMPSO CMA Décembre 2014
Le Cas Sovadi ® : La solution française
Prix réglementé et Enveloppe fermée
W + (20% et +) => 70%
• Enveloppe fermée avec reversements progressifs
limités à 15% du CA HT et hors remises
W + 10%-20% => 60%
• Mécanisme approuvé par les parlementaires qui a
diminué la pression médiatique autour du prix de
Sovaldi ®
W +10%=> 50%
• Un montant raisonnable compte tenu du prix des
produits et de la population cible
Mais…
W
2014 : 450 M€
2015 : 700M€
• Un mécanisme rigide et difficilement reproductible
(PHFT net de remises)
• Ne règle pas le problème des nouveaux produits
innovants et chers
Les antiviraux de l’enveloppe W
Le Marché des AAD (UCD) au 31 Mars 2015
•
ANTIVIRAUX D’ACTION DIRECTE
–
–
–
–
–
–
–
•
NUCLEOSIDES (ribavirine)
–
–
•
INCIVO* (Janssen) (1)
SOVALDI* (Gilead) (2)
DAKLINZA* (BMS) (2)
OLYSIO* (Janssen) (2)
HARVONI* (Gilead) (2)
EXVIERA* (Abbvie) (2) (3)
VIEKIRAX* (Abbvie) (2) (3)
COPEGUS* (Roche) et génériques (1)
REBETOL* (MSD) et génériques (1)
IMMUNOSTIMULANTS (interférons)
–
–
PEGASYS* (Roche) (2)
VIRAFERONPEG* (MSD) (2)
(1) SS et Coll.
(2) Coll.
(3) ATU. Pas lancés au 31/05/2015
Achats hospitaliers sauf Incivo* ville + hôpital
Les nouveaux mode de fixation des prix
« Accords de Partage du Risque » (RSA)
•
L’objectif
– Gérer l’incertitude sur le bénéfice au
moment de la mise sur le marché
– Incertitude sur les dosages, le nombre
de prises, l’efficacité en vie réelle, le
coût, etc.
•
Les Modalités
– Prix ou prise en charge provisoires ex
ante
– Une clause de révision de prix ou de
remboursement ex-post en fonction
d’un résultat clinique ou économique
– Un instrument d’observation et de
mesures des résultats
Accord Velcade (Bortezomib)
au R-U (2007)
•Prise en charge de Velcade* dans le myélome
refusée par le NICE en 2006 car non coût-efficace
•ICER de £33.000 à £107.000
•Protestation de l’association Myeloma UK
•Accord fondé sur la réponse totale ou partielle au
traitement des patients : si réponse partielle ou
totale, le NHS paye le produit, si insuffisance de
réponse clinique le laboratoire rembourse le NHS
•Réponse définie comme une réduction >=50% ou
plus de la protéine M sérique
Question : quel « partage » du risque ?
Les nouveaux mode de fixation des prix
« Accords de Partage du Risque » (RSA)
•
Les Questions
– Des accords complexes à implanter
(indicateurs cliques)
– Les Accords Prix-Volumes sont-ils des
RSA ?
– Une méthode pour contourner les
avis négatifs du NICE ?
– Généralisation au RU sous le nom de
Patients Access Schemes (PAS) et
intégration au PPRS (2009)
– Forte dépendance du contexte
institutionnel
– Partage du risque ou transfert du
risque ?
– Gestion de l’incertitude ou paiement
à la performance ?
La Clause médicaments orphelins de l’accord
cadre du 05/12/2012 (art.10bis)
•Eligibles : Médicaments orphelins dont le coût par
patient > 50K€
•Le CEPS accepte le prix européen
•En contrepartie, si le nombre de patients > nombre
estimé, prise en charge gratuitement des patients
supplémentaires
•CA forfaitairement limité
•Gestion de l'incertitude sur la taille de la population
cible
Les nouveaux mode de fixation des prix
« Differential pricing »
Avantages
Inconvénients
• Ajustement des prix aux
conditions économiques locales
• Une mesure de justice sociale
internationale (Procès de Prétoria
en 1999) : accès au traitement
dans les pays pauvres
• Mesure de prévention contre des
mesures de régulation plus dures
• Stratégie de pénétration des
firmes internationales (monopole
« discriminant »)
• Peut pénaliser la production
locale
• Réticences de plus en plus
grandes des opinions publiques
des pays riches (USA)
• Encourage le commerce parallèle
6/29/2015
Les nouveaux mode de fixation des prix
« Differential pricing »
Rabais sur Herceptin
and Mabthera
Access
granted
• Roche a décidé des baisses de prix
locales sur Herceptine® and
MabThera®
• Un partenariat avec une firme locale
Emcure (accord de comarketing)
• Une stratégie explicite de prix
différenciés
“ Differential pricing allowed
the local brand to be available at
a significantly reduced price
enabling greater access to those
in need. We are considering this
approach as part of our strategy
for various emerging markets”
(Roche spokesperson)
Source: Guardian, Reuters
29/06/2015
Lincene obligatoire sur
Nexavar
Generic
entry
allowed
• Bayer disposait d’une position
monopolistique avec son
anticancéreux Nexavar®
• « Indian Patents Act » : licence
obligatoire après 3 ans pour les
produits sont jugés « unaffordable »
dans des indications avec risque vital
• Mars 2012 : le génériqueur Natco
autorisé à produire une version
générique de Nexavar ®
• Ce générique de Nexavar disponible
à ~$175 comparé à ~$5,500 pour le
produit original
Prix du médicament et Ethique :
Existe t’il un« juste prix » du médicament ?
•
•
•
•
Le « juste prix » une notion à laquelle il est fait fréquemment référence dans le débat
public sur le prix du médicament
La science économique moderne réfute ce concept qui appartient à la période
préscientifique de l’économie où l’analyse des phénomènes sociaux relevaient de
sciences « morales et politiques »
La notion renvoi à deux précurseurs célèbres : Aristote et Saint Thomas d’Acquin
Aristote :
– Distinction célèbre entre « Oeconomia » l’administration de maison ( oikos ») art de bien
gérer sa « maison » et la « Chrématistique » : science de l’acquisition des richesses
•
St Thomas d’Acquin :
– Distingue le « commerce de nécessité » et le « commerce de gain »
– Condamnation de l’usure et du prêt à intérêt
– Un « prix juste » : somme d’éléments objectifs (coût du travail) et d’éléments subjectifs
(récompense des efforts, besoins des parties)
•
Le prix juste au sens de l’école scolastique : un prix frugal qui couvre la satisfaction
naturelle des besoins sans objectif d’enrichissement ou d’accumulation des richesses
Prix du médicament et Ethique :
Deux conceptions d’un « juste prix »
Le juste prix défini par son
contenu
•
•
•
•
•
•
Approche duale : prix / « valeur »
Le prix comme expression
phénoménologique d’une valeur
intrinsèque inconnue
La valeur s’oppose au prix comme la
réalité à l’apparence
Le passage de la « valeur » au « prix »
dépend de facteurs institutionnels ou
conjoncturels (par ex. spéculation)
Les écarts persistants prix/valeur comme
source de déséquilibres
– Economique : « bulles »
– Morale : des prix « faux »
Concept : « vérité des prix »
Le juste prix défini par son
processus d’élaboration
•
•
•
•
•
•
•
Le prix comme construction sociale, sans
autre expression transcendante
Le prix s’objectivise dans la transaction
où il résulte de l’accord des parties
Le prix sera juste si le « bargaining » est
juste
Le marché concurrentiel « pur » répond à
ces critères (par définition)
Un accord entre régulateur et régulés le
supplée dans les cas où le marché ne
fonctionne pas
Approche de type contractualiste
Concept : « équité des prix »
Conclusion
• La tension sur les prix est un phénomène mondial et structurel
• Elle est liée
– A des changements technologiques
– A une évolution des modèles d’innovation thérapeutique
– à des bouleversements des modes de financement de l’innovation
• Les questions posées sont économiques mais aussi éthiques
• Des facteurs de détente existent néanmoins
– Biosimilaires
– Concurrence
• Les gouvernements ont des réponses locales plus ou moins efficaces
– Régulation et encadrement des prix
– Transparence des modes de fixation des prix
– Nouveaux schémas tarifaires
• Plus une mutation qu’une menace…..
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