Formulaire de demande d`aide ménagère à domicile

FICHE INDIVIDUELLE
POUR DEMANDE D’AIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE
(À remplir obligatoirement par le Maire de la commune et à joindre à la demande d’aide sociale)
La demande concerne :
Monsieur
Madame
Le couple
Nom(s) et prénom(s) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU LOGEMENT
Maison individuelle
Appartement
Neuf
Ancien
Rez-de-chaussée Étage
Ascenseur
Éloignée
Très éloignée (plus d’un kilomètre)
SITUATION DES COMMERCES
Proximité ( jusqu’à 300 M)
RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION DE SANTÉ DU DEMANDEUR ET/OU DU COUPLE
Peuvent-ils ? Demandeur :
Conjoint :
Faire des commissions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
Préparer les repas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
Faire le ménage :
•M
énage quotidien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Faire la lessive :
• Dispose-t-il d’une machine à laver ? . . . . . . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
S’agit-il d’un état passager ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
De longue durée ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
(ex : balayage)
• Ménage moins fréquent mais d’envergure. . . . . . .
(ex : nettoyage des carreaux)
ISOLEMENT
Famille vivant :
Dans le même immeuble À proximité (- de 300 M)
Éloignée (en dehors de la commune du domicile et celles limitrophes)
NOMBRE D’HEURES SOLLICITÉES PAR MOIS (maximum 30 heures par mois pour une personne seule, 48 heures par mois pour un couple)
Durée prévisible (pour les états passagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBSERVATIONS
(à l’exception de toute donnée à caractère médical ou d’ordre judiciaire)
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NOM DU PRESTATAIRE RETENU PAR LE DEMANDEUR POUR INTERVENIR À SON DOMICILE
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Le Maire certifie l’exactitude de ces renseignements.
IMind929S0
À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .