FORMULAIRE D`INSCRIPTION WEEK

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
WEEK-END AU ZOO DE CERZA
DU 30 AU 31 MAI 2015
NOM ENFANT :
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PRENOM ENFANT :
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DATE DE NAISSANCE :
………………………………………… AGE : ………………………………………..
ADRESSE :
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TEL FIXE :
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NOM DU REPRESENTANT LEGAL : ……………………………………………………………………………………………………
PORTABLE MERE :
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PORTABLE PERE :
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Email :
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Je, soussigné(e) ........…………………………………………………………………………………………….autorise mon
enfant à participer au week-end au zoo de Cerza (14) encadrée par l’équipe d’animation de La
Boîte à Crayons les 30 et 31 mai 2015.
Pour cela, j’autorise La Boîte à Crayons à effectuer le trajet aller/retour en Minibus.
J’autorise, dans le cadre du droit à l’image, La Boîte à Crayons à photographier mon enfant au
cours de cette journée afin de pouvoir vous communiquer les photos par mail.
J’autorise La Boîte à Crayons à pouvoir mettre quelques photos de ce week-end sur le site
www.boiteacrayons.com même si mon enfant y figure.
J’autorise La Boîte à Crayons à agir en cas d’urgence, appeler les secours ou le médecin si besoin
se présente, ou effectuer les soins de première urgence.
Je m’engage à signaler toute allergie ou maladie contagieuse ou non auquel mon enfant peut être
exposé, sur ce document :
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TARIF DU WEEK-END : 215 € (ce prix comprend le transport A/R, les repas, l’entrée et
l’hébergement au zoo et l’encadrement par l’équipe de La Boîte à Crayons)
DOCUMENTS A FOURNIR :
Cette fiche d’inscription complétée et signée
La photocopie de la carte vitale
La photocopie de la carte d’identité.
La fiche sanitaire accompagnée de la copie des vaccins (excepté pour nos petits inscrits)
Paris, le :
Signature
La Boîte A Crayons – 93-95, rue Olivier de Serres – 75015 PARIS
Tel : 01 45 33 74 95 – N° de SIRET 523 333 987 00015