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République Française
VILLE DE TOULON
Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS 71407 - 83056 TOULON Cedex - 04 94 36 30 00
Service Politique de la Ville
D.R.U.C.S
Tél 04 94 36 83 71
Fax 04 94 24 45 46
[email protected]
BULLETIN DE CANDIDATURE COLLÈGE ASSOCIATIONS - CONSEILS CITOYENS
CONTRAT DE VILLE 2015 – 2020
• Renseignements relatifs au demandeur
Nom de l’association :
Adresse du siège social :
N° de la voie :
Voie :
Code postal :
Commune :
Je soussigné (e), Madame, Monsieur, (nom),
, (prénom),
en qualité de Président(e) de l’association (nom de l’association),
atteste que les membres du bureau réunis en séance du
/
,
,
/ 2016 ont validé la candidature de :
Madame, Monsieur, (nom),
, (prénom),
, en qualité de membre titulaire.
Madame, Monsieur, (nom),
, (prénom),
, en qualité de membre suppléant.
J’atteste par ailleurs que les membres désignés pour le tirage au sort :
> Ne sont pas agents d’une collectivité et/ou d’un organisme signataire du Contrat de Ville 2015 – 2020 et
> Libres de tout mandat électoral ou représentatif au sein des collectivités territoriales.
Une seule et même association ne pouvant être représentée dans plusieurs Conseils Citoyens, l’association
souhaite poser sa candidature sur l’un des 6 Conseils Citoyens suivants :
(cochez la case du Conseil Citoyen correspondant à votre choix)
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Conseil Citoyen : La Beaucaire / Pontcarral)
Conseil Citoyen : La Florane.
Conseil Citoyen : Le Jonquet – La Baume – Le Guynemer
Conseil Citoyen : Pont du Las – Rodeilhac
Conseil Citoyen : Centre Ville
Conseil Citoyen : Sainte Musse / Beaulieu Ste Marie
Fait à Toulon le :
/
/ 2016
Signature :
DATE LIMITE DE DÉPOT DES CANDIDATURES : 31 mars2016
Par voie postale UNIQUEMENT à l’adresse suivante :
Service Politique de la Ville - Conseils Citoyens – collège associations
Ville de Toulon, Hôtel de Ville Avenue de la République - CS 71 407 83 056 Toulon Cedex