2017 Trade Team Registration Inscription des

2017 Trade Team Registration
Inscription des groupes sportifs 2017
Team
Équipe:
Level
Niveau:
Cycling
Discipline:
Web site
Site internet:
Insurance/
Les assurances
**Select one/
Selectionnez
Our Team has 3rd party liability insurance and has provided proof of insurance with this application, which meets Cycling
CANADAs requirements.
Notre équipe a les assurances de responsabilité civile qui répond aux exigences de Cyclisme CANADA et nous avons attaché
la preuve de ces assurances avec cette application.
We would like to apply for Trade Team insurance through Cycling CANADA’s Insurance provider.
Nous aimerions appliquer pour les assurances d'équipe distribuer par le fournisseur d'assurance de Cyclisme CANADA.
Administrative information / Information administrative
Business entity name / Nom de l’entreprise
Owner name / Nom du propriétaire
Address / Adresse
City / Ville
Province
Postal Code / Code postal
Phone / Téléphone
Fax
Email / Courriel
2197 Riverside Drive, Suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3
www.cyclingcanada.ca
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Inscription des groupes sportifs 2017
Team Owner / Propriétaire de l’équipe
Name
Nom
Country
Adress
Adresse
Pays
Prov.
Phone#
#Tél
Email
Courriel
UCI Code
Code UCI
Team Support Staff / Personnel de l’équipe
Name
Nom
Adress
Adresse
Country
Pays
Prov.
Phone#
#Tél
Email
Courriel
2197 Riverside Drive, Suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3
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UCI Code
Code UCI
Position
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Inscription des groupes sportifs 2017
Athletes / Athlètes
Name
Nom
Adress
Adresse
Country
Pays
Prov
Email
Courriel
UCI Code
Code UCI
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Category
Catégorie
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Inscription des groupes sportifs 2017
Team Races and Camps (Please prioritize races / Camps A-B-C)/
Courses et camps de l’équipe (SVP Notez la priorité / camps A-B-C)
Race / Camp Name
Start date
End Date
Location
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# of riders
Priority
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Inscription des groupes sportifs 2017
Payment/Mode de paiement
Fee/Frais: $750 affiliation fee
Insurance/Assurance : $750
Cheque:
Send to/envoyer à:
Cycling Canada Cyclisme
203-2197 Riverside Drive. Ottawa, ON K1H7X3
Visa:
MC:
Name of cardholder/
Nom du détenteur de la
carte
Card number / Numéro de
la carte
Expiry date / Date
d'expiration
Address/Adresse
Fees Included/Frais inclu
Affiliation fee ($750):
Insurance/Assurance ($750):
Other/autre (ex. Caravan Driver Registration): $
Total/Totale: $
2197 Riverside Drive, Suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3
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Inscription des groupes sportifs 2017
Checklist Summary / Liste de verification
Information required for all teams/ Informations requises pour toutes les équipes
• Team registration form / Formulaire d’inscription des groupes sportifs complété
• Trade Team Decleration Form/ Déclaration des groupes sportifs
• Copy of team rider’s contract / Copies des contrats des coureurs
• Copy of UCI licences / Copie des licences UCI
• Copy of the team jersey artwork / Copie de la conception du maillot
• Official team logo / Copie du logo officiel de l’équipe
• Proof of valid third party liability insurance / Preuve de couverture d’assurance responsabilité civile
• Registration fee / Payer les frais d’inscription
• Race Clean Team Declaration Form / Roulez Gagnants au Naturel- Formulaire de déclaration
• CCES online Anti-Doping education module- proof of completion for each athlete/staff / Modules d’apprentissage
en ligne du CCES sur l’antidopage - certificat de réussite pour chaque athlète/membre du personnel
• Caravan Driver Training Certificate for Team Manager / Le Chauffeur Caravane Cycliste Certificat pour Le gérant de
l’équipe (directeur sportif)
• Schedule of race and training camps / Programme des courses et des camps d'entraînement
Information required for first time teams/ Informations requises pour les équipes qui font leur première demande
• Copy of the business registration documents with provincial and federal authority / Copie des documents
d’enregistrement de la compagnie au niveau provincial et fédéral.
I agree that all of the information provided in the above application is complete and that all necessary documents have been provided to
Cycling CANADA.
Je confirme que toutes les informations fournies dans la demande ci-dessus est complète et que tous les documents nécessaires ont
été fournis à vélo CANADA.
Name
Signature
*Electronic Signatures are accepted/Les signatures électroniques sont acceptées*
2197 Riverside Drive, Suite 203, Ottawa, Ontario, K1H 7X3
www.cyclingcanada.ca
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