Stage Arbitre académique à Clairefontaine

Stage de formation académique
Jeunes Officiels
FOOTBALL
Vendredi 6 et Samedi 7 mars 2015
au Centre Technique National
CLAIREFONTAINE (78)
Madame, Monsieur,
J’ai l’honneur de vous informer que votre enfant a été retenu pour participer au stage académique de Jeunes
Officiels UNSS Football. Cette formation prise en charge par le Service Régional UNSS Paris permet d’obtenir et
confirmer un niveau régional d’arbitrage scolaire.
Ce stage se déroulera le vendredi 6 mars 2015 (toute la journée) et le samedi 7 mars 2015 (en matinée) au :
Centre Technique National Fernand SASTRE
Domaine de Montjoye – 78 120 CLAIREFONTAINE
Pour le bon fonctionnement des deux jours, l’élève doit nous renvoyer par fax ou mail :
 L’autorisation parentale
 Droit à l’image
 Le contrat de comportement
 Le coupon ci-dessous
L’élève doit apporter :
 De quoi prendre des notes (feuilles,
stylos)
 Le nécessaire de toilette
 Vêtements chauds (nuit et
déplacements entre les différents lieux)




Une tenue de sport (chaude)
Protège-tibias obligatoires
Crampons pour terrain synthétique
Chaussures de sport pour gymnase le soir
Le déplacement pour se rendre à ce stage s’effectuera en car.
Le rendez-vous est prévu : vendredi 6 mars 2015 à 07h50 devant le parvis de l’Opéra Bastille.
Les élèves seront ramenés au même endroit le samedi 7 mars 2015 vers 13h45/14h00.
Toutes nos félicitations pour cette sélection.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Christophe NORCINI
Directeur du Service Régional UNSS Paris
01 46 28 15 15 / 06 82 78 09 58
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stage de Formation académique Jeunes Officiels
Coupon réponse à retourner au Service Régional UNSS Paris
par fax au 01.46.28.09.90 ou mail : [email protected]
avant le mardi 03/03/2015 minuit IMPERATIVEMENT
Je soussigné, Mme / M. __________________________________________ confirme la participation de mon
enfant______________________________________ classe : __________________________de l’établissement
_____________________________________________ au stage d’arbitrage qui se déroulera le vendredi 6 et samedi 7 mars 2015
au Centre Technique National de CLAIREFONTAINE.
Le
/
/ 2015
SIGNATURE :
Stage de formation académique
Jeunes Officiels
FOOTBALL
Vendredi 6 et Samedi 7 mars 2015
au Centre Technique National
CLAIREFONTAINE (78)
AUTORISATION PARENTALE (*)
(*) Document à faxer au SR (01 46 28 09 90) ou mail : [email protected]
Je soussigné(e) Madame, Monsieur(1) _________________________________ , mère, père ou tuteur légal (1)
Adresse : ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
N° de téléphone : __________________________
N° de Sécurité Sociale : ____________________________
Compagnie d’Assurance : ___________________
N° d’adhérent : ____________________________________
 Autorise (cocher la case)
Ma fille / mon fils (1)
Nom, prénom _________________________________
Date de naissance : _______________________________
Nationalité : _________________________________
N° de licence UNSS : _____________________________
Scolarisé au _______________________________________________________________________________________
Adresse complète de l’établissement :
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Téléphone de l’établissement : _______________________________
à participer au stage de Formation Jeunes Officiels Football qui se déroulera les vendredi 6 et samedi
7 mars 2015 (12h30)
au Centre Technique National de CLAIREFONTAINE (78)
 Je prends note que _________________________ se rendra seul(e) au rendez-vous à l’Opéra Bastille le vendredi 6 mars
2015 pour 07h50 et qu’il (elle) sera ramené(e) au même endroit vers 13h45/14h00.
 Je décharge les professeurs de toute responsabilité en ce qui concerne les vols, dommages ou effractions commis par mon
enfant lors de ce stage.
En cas de comportement dérogeant au règlement intérieur du collège (non-respect des adultes, professeurs, organisateurs,
participants, violences, insultes, refus d’obéissance), l’élève sera immédiatement exclu du stage et le voyage de retour
s’effectuera aux frais de sa famille.
Le ______________________________
Signature :
(1) rayer les mentions inutiles
 Cocher la case correspondante
Personne à contacter en cas d’accident :
Nom, Prénom : ________________________________
Téléphone mobile : _____________________________
Téléphone travail : _____________________________
Téléphone domicile : _____________________________
Stage de formation académique
Jeunes Officiels
FOOTBALL
Vendredi 6 et Samedi 7 mars 2015
au Centre Technique National
CLAIREFONTAINE (78)
CONTRAT DE COMPORTEMENT (*)
(*) Document à faxer au SR UNSS Paris (01 46 28 09 90) ou mail : [email protected]
Je soussigné _______________________________ n° licence ___________________________ élève au
______________________________________________ m’engage à ne poser aucun problème de comportement
pendant le stage de Formation de Jeunes Officiels en Football qui se déroulera les 6 et 7 mars 2015 au Centre
Technique National de CLAIREFONTAINE.
Les comportements répréhensibles sont :
 Dégradations en tout genre ;
 Violences et incitations à tous types de violences (verbales, morales, physiques) ;
 Vols ;
 Insultes envers :





Professeurs
Organisateurs
Partenaires
Arbitres
Tout adulte.
 Contestations de toutes sortes (horaires, décisions des adultes…)
 Absences et/ou retards non justifiés à un horaire du stage
 Refus d’obéissance.
 Insolence.
Si un des points de mon engagement n’est pas respecté, je quitterais le stage de formation académique de J.O. Football
aux frais de ma famille.
Les parents
Le professeur d’EPS.
L’élève.
Stage de formation académique
Jeunes Officiels
FOOTBALL
Vendredi 6 et Samedi 7 mars 2015
au Centre Technique National
CLAIREFONTAINE (78)
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE (*)
(*) Document à faxer au SR (01 46 28 09 90) ou mail ; [email protected]
Je soussigné(e) Madame, Monsieur(1) ______________________________ , mère, père ou tuteur légal (1)
Adresse : ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
N° de téléphone : __________________________
 Autorise(nt) (cocher la case)
la diffusion des prises de vue (photo et/ou vidéo) de
Ma fille / mon fils (1)
Nom, prénom _________________________________
Date de naissance : __________________________
Nationalité : _________________________________
N° de licence UNSS : _________________________
Scolarisé au ________________________________________________
Adresse complète de l’établissement :
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Téléphone de l’établissement : _______________________________
qui seront réalisées dans le cadre du
stage de Formation Jeunes Officiels Football
qui se déroulera les vendredi 6 et samedi 7 mars 2015 (12h30)
au Centre Technique National de CLAIREFONTAINE (78)
Il est bien entendu que ces prises de vue ou photos ne sont pas publiques, elles ne sont utilisées qu’au sein de l’établissement ou
dans le cadre des activités et publications de l’UNSS, y compris la mise en ligne sur les sites Internet de l’académie de Paris, de la
Direction régionale de l’UNSS – Paris et/ou de la Direction Nationale de l’UNSS pour servir à la création d’un ensemble d’image
pour la formation des Jeunes officiels de l’Union Nationale du Sport Scolaire et la promotion des activités de l’association
sportives des établissements scolaires.
Ces prises de vue ou photos ne donnent lieu à aucune rémunération de l’élève ou de sa famille.
Fait à ____________________ Le ______________________________
Signature :
(1) rayer les mentions inutiles
 Cocher la case correspondante