Autorisation de prélèvement - Mutuelle des fonctionnaires
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Autorisation de prélèvement - Mutuelle des fonctionnaires
Couverture maladie Tél. 28 00 20 Fax 27 88 87 [email protected] www.mdf.nc Numéro national d’émetteur : 261 807 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Je vous prie de bien vouloir débiter à compter du 05…………………………….…………, sans autre avis, à la condition qu’il présente la provision nécessaire, du montant de tous les avis de prélèvement qui seront émis à mon nom par la Société Mutualiste des Fonctionnaires, le compte suivant * : Il est entendu qu’en cas de litige sur un prélèvement, je devrais régler le différend avec l’organisme créancier ci-‐ dessus désigné. Vous n’aurez pas à m’aviser de l’exécution desdites opérations hors de l’extrait de compte que vous m’adresserez, ni éventuellement de leur non exécution. DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER Tous les : r mois r trimestres civils r semestres civils r ans (cochez la case correspondante) Titulaire du compte Nom et prénom : ________________________________________________________________________________________________ Adresse postale : ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Code postal : __________________________________ Ville : __________________________________ Nom de l’établissement teneur du compte à débiter (et adresse): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ COORDONNÉES DE L’ADHÉRENT(E) MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES Adhérent Mutuelle des Fonctionnaires Matricule Mutuelle : ______________________________________ /___________________________/__________________________ Nom et prénom : ________________________________________________________________________________________________ Adresse postale : ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Code postal : __________________________________ Ville : __________________________________________ À _______________________ le _____________ 20 __________ Signature obligatoire du titulaire du compte à débiter *Joindre OBLIGATOIREMENT un relevé d’identité bancaire ou postal (non épargne) de Nouvelle-‐Calédonie