Inscription Espoirs 50cc - Ligue Motocycliste de Normandie

Photo d’identité
Ligue Motocycliste
de Normandie
Bulletin d’Inscription
N° de course (noter les n°
par ordre de préférence)
Championnat de NORMANDIE
Espoirs 50cc
2017
Nom :………………………….………………….
Prénom : …………………..………………………
Club : ………………………….…………………
Date et lieu de Naissance :
../../....
à
…………………..………………………………
Guidon (Argent ou Or) n° : ……………………………………………………………………………
Code Licence : . . . N° de Licence : . . . . . . . . Marque Moto : . . . . . . Cylindrée 50cc
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………..
Code Postal : . . . . . . . . .
Ville : …………………………….………………………………………
N° Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email obligatoire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . .
La signature du présent bulletin d’inscription établi pour l’ensemble des épreuves du Championnat de Normandie de la saison
2017 implique la parfaite connaissance du Règlement de celui-ci et sa totale acceptation.
Bulletin d’inscription à renvoyer avant le 29 JANVIER 2017 accompagné :
* D’un chèque d’inscription de 40€ à l’ordre de la LMN
* D’une photo d’identité récente et d’un justificatif d’identité (copie pièce d’identité ou livret
de famille)
*
D’une enveloppe timbrée au nom et adresse du pilote
Tout dossier d’inscription non complet sera retourné au pilote concerné
à:
LMN - 2, rue des Artisans - 14470 COURSEULLES-SUR-MER
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le : . . / . . / . . . .
Signature du représentant légal du Pilote :
(précédée de la mention ‘’lu et approuvé ‘’)