Défi du printemps 2016 Formulaire d`inscription YMCA

Défi du printemps 2016
Formulaire d’inscription YMCA
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom
Téléphone | Domicile
Prénom
Téléphone | Cellulaire
Courriel
Adresse
Date de naissance
Sexe
aaaa
/
mm
/
jj
□ H □ F
Âge au 31 décembre 2016
Ville
Province
Faites-vous du bien, faites du bien aux autres !
Les bénéfices du Défi du printemps et du Défi de la tour
serviront à soutenir les initiatives communautaires du
YMCA Hochelaga-Maisonneuve des YMCA du Québec qui
favorisent le leadership et l’autonomie des jeunes et
facilitent leur intégration dans la communauté.
Code postal
PHOTO
Pendant l’ événement, des photographes autorisés par
l’organisati on prendront des photos qui pourraient être
utilisées pa r les YMCA du Québec. Il est donc possible que l’on
puisse vou s reconnaître dans l’une de ces photos. En
Si vous souhaitez ajouter un don à votre inscription, merci
participant à cet événement, vous acceptez d’être
$
photographié et autorisez les YMCA du Québec à se servir des d’indiquer le montant ici :
images en version imprimée, numérique ou électronique à des *Un reçu officiel sera émis pour les dons de 10$ et plus.
fins de publcité ou d’archivage.
RENONCIATION
Je renonce par la présente, pour moi-même, mes héritiers et ayants droits, à toute réclamation contre les organisateurs de la course,
leur équipe et la ville hôte.
Signature :
Date :
ÉPREUVES ET TARIFS
Cochez l’épreuve désirée
Samedi, 7 mai 2016
□
11 ans et –
1
□
19 ans et –
□
□
□
2
km 11
5 km
10 km
20 ans et +
km 10h4
2
km 11
Jusqu’au 1 avril
10 $
10 $
15 $
25 $
25 $
Jusqu’au 5 mai
10 $
15 $
25 $
35 $
35 $
Don à la
campagne YMCA
=
Total du paiement
er
Prix de l’évènement :
Tarif de
l’évènement
+
9h45
8h30
Merci de faire parvenir votre chèque et votre formulaire d’inscription libellés aux « YMCA du Québec » au 4567, rue Hochelaga,
Montréal, QC, H1V 1C8, à l’attention de Marc-André Simard.
Signature (du parent si moins de 18 ans) :
Date :