SPECIMEN

Code U.F
Etiquette du patient
DEPÔT ET RESTITUTION D’OBJETS
PERSONNELS / INVENTAIRE DÉTAILLÉ
HABILLEMENT
Blouson
Bretelles
Caleçon
Collants
Ceinture
Chapeau
Chaussons
Chemise
Chemise de nuit
Chemisier
Autres
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Combinaison
Corset
Cravate
Echarpe
Foulard
Gants
Gilet
Imperméable
Manteau
Pantalon
r Remis à la famille, identité du receveur :
Date et signature,
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Pull-over
Pyjama
Robe
Robe de chambre
Serviette de table
Serviettes de toilette
Soutien-gorge
T-Shirt
Veste
T-Shirt
EN
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IM
r Détruit par obligation
OBJETS DE L’ENVIRONNEMENT QUOTIDIEN
PROTHÈSES
OBJETS
r 2
Dentier : r Haut
Clés
Porte documents
Porte carte
Porte feuille
Porte monnaie
Autres r
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SP
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r 1
EC
Appareil auditif : VALEURS
r bas
Radio
Rasoir
Réveil
Sac à dos
Téléphone portable
Baladeur
Lunettes correctives r
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Sac à main
Sac de voyage
Trousse de toilette
Valise
Ordinateur portable
(Argent, bijoux)
r Dépot Trésorerie r Dépot Economat
Date et heure :
Nom de l’agent ayant effectué le vestiaire en inventaire : .........................................................................................................
En cas de mutation, exactitude de l’inventaire initial des objets par l’agent du service receveur
r Oui
r Non
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Code UF service receveur :
Date et Signature de l’agent du service receveur,
Dépôt et restitution d’objets personnels / inventaire détaillé CB Blanc CF Vert
www.ch-perpignan.fr
20, avenue du Languedoc. BP.49954 - 66046 PERPIGNAN CEDEX 9 - TEL 04.68.61.66.33 - Mail : [email protected]
N° Etablissement : 660000084