Engagement Motos - moto club rumillien

Engagement à envoyer
10 jours avant l’épreuve au
MOTO CLUB RUMILLIEN
9bis Rte de Baufort 74150 RUMILLY
Avec enveloppe timbrée pour la réponse :
Mme Odile LADREYT
Tél. : 04.75.61.74.29
MOTOS INVITATION
Epreuve du 28 Aout 2016 à MESIGNY
N° de course
FEUILLE D’ENGAGEMENT MOTOS
MOTO CROSS Engagement 45€
PILOTE :
Nom et Prénom : ………………………………………………
Né le : ……………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….....
Code Postal………………………Ville…………………………………………………..
Tél. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………..
Club : ……………………………
Licence FFM : Code ı___ı___ı___ı…N°…………………………….
MX1
MX2
125cc (cocher la catégorie)
Marque moto :
Je soussigné …………………………………..reconnais avoir pris connaissance du règlement, déclare en
accepter les termes et m’engage à le respecter. Prends l’engagement de respecter toutes les décisions qui
seront prises à mon égard par les officiels chargés de l’organisation de l’épreuve.
Fait le
à
.
Signature :
Plus de bruit dans le parc pilotes après 22 H. le non respect exclusion immédiate.
_______________________________________________________________________________________
CONFIRMATION D’ENGAGEMENT
Epreuve : MESIGNY 28 Aout 2016
Nom : …………………………………..
MX1
MX2
Prénom : ……………………………
125cc……………… Marque :
Date :
2016
N° de course