A retourner avant le 10 mars 2007 1

A retourner avant le 10 mars 2007
DEPOT- page 1
ENQUETE SUR LES DEPOTS DE SANG DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
Document rempli par :
Responsable DEPOT PSL :
Certaines données sont renseignées, merci de les rectifier si elles sont erronées.
1-Généralités:
DEPOT
Nature du dépôt
Date signature de la convention avec l’EFS AM
Date de l’arrêté préfectoral portant autorisation
Urgence Vitale
Relais
Délivrance
date : ____/____/_______
date : ____/____/_______
Convention de reprise des PSL avec l’EFS AM
Si oui, précisez la date de signature
oui
non
date : ____/____/_______
Localisation précise du dépôt (site et service)
oui
Convention avec d’autre(s) établissement(s) de santé
Si oui, précisez le(s)quel(s) et le(s) date(s) de signature
NOM du RESPONSABLE du dépôt
PROFESSION du responsable du dépôt
Précisez la spécialité
Formation spécifique du responsable
MEDECIN
non
PHARMACIEN
en clair :
DUTS
Capacité
Modules EFSAM 12
31
Autre : ……………………………………….
TELEPHONE
TELECOPIE
ADRESSE email (important+++)
NOM et PRENOM du remplaçant du responsable
FONCTIONNEMENT
Tous les PSL sont-ils livrés au dépôt par l’EFS?
Si Oui : nombre de PSL livrés au dépôt
oui
=
Si Non : nombre de PSL livrés par l’EFS au dépôt* =
Nombre de PSL livrés directement par l’EFS aux services* =
Transport des
PSL
du dépôt au
service de soins
Dépôt dans l’établissement de santé
Etablissement avec plusieurs sites
desservis par un seul dépôt
PSL
PSL
PSL
à pied
non
autre
(précisez)
Mode de transport :___________________________
(taxis, moyens internes….précisez)
ACTIVITES
Urgence vitale (DUV)
Délivrance de PSL « attribués par l'EFS » (DR)
Délivrance de PSL attribués par le dépôt (DD)
Réattribution au sein de l'ES par le dépôt
Nombre total de PSL redistribués à d’autre (s) ES =
=
Si oui, précisez - combien en urgence vitale
- combien hors urgence vitale =
Décongélation des PFC
Destruction des PSL
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
PSL
PSL, pour quel ES ?:
PSL, pour quel ES ?:
EFS
EFS
DEPOT
DEPOT
* par rapport aux commandes passées par le dépôt.
Commentaires :
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Dr Jean-Patrice AULLEN – Cellule Régionale d’Hémovigilance - DRASS PACA - 23/25 rue Borde - 13285 Marseille cedex 08
℡ 04 91 29 99 78 ou 04 91 29 93 00 / 04 91 29 99 23 / Courriel : [email protected]
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DEPOT- page 2
2- Le devenir des PSL livrés au dépôt par l’EFS en 2006 :
Nombre total des PSL distribués au dépôt par l’EFS en 2006 = _____________
Fonction
de dépôt relais*
PSL délivrés
nominativement
par l’EFS
PSL
= « Distribués »
dans les unités de
soins*
de dépôt
d’urgence vitale
PSL délivrés en
Urgence Vitale
par le dépôt
de dépôt de
délivrance
PSL délivrés
par le dépôt
=Attribution en
urgence vitale
= Attribution
en « routine »
(hors stock
urgence vitale)
(à partir stock UV :
UVI ou UV)
Total
Nb PSL détruits
sur place et/ou
retournés pour
destruction à
l’EFS
Nb PSL
retournés
conformes
à l’ EFS
CGR
homologues
Plasmas
homologues
Plaquettes
homologues
Sous Total
PSL homo
Homologues
CGR
autologues
Plasmas
autologues
Sous Total
PSL auto
Autologues
Total PSL
Homologues
et Autologues
*Il s'agit des PSL reçus par le dépôt (dépôt relais ou délivrance) et délivrés aux patients auxquels ils ont été déjà
attribués nominativement par l'EFS.
3- Réalisation de l’IHR et de la délivrance des PSL :
Quel laboratoire fait l’IHR en routine ? (en clair)
Qui réalise la délivrance des PSL ?
La structure qui réalise l’IHR échange-t-elle les
résultats par l’informatique avec la structure qui
délivre les PSL ?
- 1ère détermination
- 2ème détermination
DEPOT
EFS
OUI
NON
Commentaires :
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Dr Jean-Patrice AULLEN – Cellule Régionale d’Hémovigilance - DRASS PACA - 23/25 rue Borde - 13285 Marseille cedex 08
℡ 04 91 29 99 78 ou 04 91 29 93 00 / 04 91 29 99 23 / Courriel : [email protected]