primes à la sécurisation des habitations ()

Royaume de Belgique
Région de Bruxelles-Capitale
COMMUNE DE BERCHEM-SAINTE-AGATHE
Service PREVENTION
T 02 465 99 15
F 02 466 18 69
Sophie Bastiaens,
Fonctionnaire de Prévention
DEMANDE DE PRIME A L’ENCOURAGEMENT DE LA PROTECTION
DES HABITATIONS CONTRE LES CAMBRIOLAGES
Date de la demande :
/ /2015
Le/La soussigné(e) (nom et prénom) :
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o Propriétaire-habitant
o Propriétaire-loueur
o Locataire
Demande une prime à l’encouragement de la protection des habitations contre les
cambriolages pour le bien situé à Berchem-Sainte-Agathe à l’adresse suivante :
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Coordonnées téléphoniques et financières :
Tél : ………………………………………….
N° de compte bancaire privé : BE …….-……………………….-………
Travaux de sécurisation réalisés :
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pour un montant total de : €……….
Antécédents :
Avez-vous été victime d’un cambriolage :
oui /non
Dans l’affirmative, quel mode opératoire ont suivi les cambrioleurs ? :………………………
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A quelle période de l’année et à quel moment de la journée les faits se sont-ils déroulés ?
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Avez-vous porté plainte à la police ?
oui /non
Quelles mesures préventives avez-vous prises suite au cambriolage ? . …………………...…
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Signature du demandeur :
A remplir par la Conseillère en prévention-vol :
Date de la visite :
Montant de la prime octroyée : €……….
Article budgétaire :
N° de dossier :
Signature de la Conseillère en prévention-vol, Mme Bastiaens :
COMMUNE DE BERCHEM-SAINTE-AGATHE: Avenue du Roi Albert, 33; 1082 Berchem-Sainte-Agathe
Heures d’ouverture: du lundi au mercredi de 9h à 14h; le jeudi de 9h à 14h et de 16h à 19h; le vendredi de 8h à 13h
www.berchem.irisnet.be
T 02 464 04 11
[email protected]