Modèle DNA salarié débauché

CONGES INTEMPERIES BTP Caisse d’Alsace
CS 10001 – 67014 Strasbourg cedex
CS 30011 - 68086 Mulhouse cedex 1
DECLARATION NOMINATIVE POUR SALARIE DEBAUCHE EN COURS D’EXERCICE
Commande de certificat bleu
N°adhérent
Entreprise
Dossier
Nom jeune fille
Nom
Prénom
N°Sécurité sociale avec clé
Date et lieu de naissance
Profession
depuis le
Qualification
Adresse du salarié
Nationalité
*sauf indemn.Sécurité Sociale, mal.prof.ou non, accident trav.ou trajet
Horaire mensuel
Salaire total brut de la période *
Taux horaire moyen (si ouvrier)
Salaire mensuel (si ETAM-IAC)
Date d’entrée dans
l’entreprise
Période de travail du _________________________au _____________________
Caisse de Retraite
Cadre ETAM Ouvr.
Remunéré
à la tâche
Abattem.
10 %
Cotise
ASSEDIC
Apprenti Retraite
Décès (joindre acte décès)
Unité de temps dans les cases ci-dessous
HEURES
ou
MOIS/CENTIEMES
ou
MOIS/JOUR
Travail
payé
Accident
travail
Maladie
profess.
Maternité/Paternité
Accident
trajet
Maladie
non profess.
-------------------------------------------
O b s e r v a t i o n s
(rayer les mentions inutiles)
-----------------------------------------
Date, signature et cachet de l’entreprise
Ce document ne doit pas être remis au salarié mais envoyé à la Caisse afin que cette dernière puisse vous envoyer
le certificat bleu correspondant, que vous devrez remettre à votre salarié à la date de résiliation de son contrat et
par lequel il justifiera de ses droits à congés (article D.3141-34 du Code du Travail).
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement par la caisse dans le but d’assurer la gestion des régimes congés payés et intempéries, et sont
susceptibles d’être transmises à l’Union des Caisses de France. Conformément aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez
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