HPP graves 1/ Accouchement 2/ HPP 3/ Issue

Fiche de déclaration 2017
HPP
HPP graves
Perte de sang ≥ 1,5 L ou avec transfusions ou avec embolisation, ou avec chirurgie
Maternité :
Tel :
Déclarant :
Mail :
1/ Accouchement
Date accouchement : /___/___/2017
Heure accouchement : |__|__| h |__|__| min
Age de la patiente : |__|__|
ou
Date de naissance : /___/___/________/
Date de début de grossesse : /___/___/________/
ou
Terme : |__|__| SA + |__| jours
Naissance : Singleton  Gémellaire  Triple 
Mode d’accouchement : Voie basse 
Césarienne 
2/ HPP
Heure début hémorragie : |__|__| h |__|__| min
Cause utérine : Atonie utérine  Rétention placentaire  Rupture utérine 
Anomalie d’insertion placentaire 
Placenta accreta 
Autre cause utérine  …………………………………………………..
Cause non utérine :
Déchirure périnée (dont épisiotomie) 
Déchirure du col 
Autre cause non utérine  ……………………….
Hémoglobine avant accouchement : |__|__|. |__| g/dL
Thrombus vaginal 
Date : /___/___/______/
Pertes totales estimées : |__|__|__|__| mL
Méthode de mesure : Sac de recueil 
Pesée des pertes 
Bocaux d’aspiration 
Mesure subjective (au jugé)  Non évaluée 
Hémoglobine la plus basse avant transfusion : |__|__|. |__| g/dL
Si patiente transfusée, nombre de CG : |__|__|
nombre de PFC : |__|__| nombre de culots plaquettaires : |__|__|
Nalador® (heure d’admin) : |__|__| h |__|__| min
Gestes obstétricaux : DA 
RU 
Actes pratiqués : Ballonnet intra-utérin 
Date : /___/___/______/
Exacyl® (heure d’admin) : |__|__| h |__|__| min
Compression manuelle 
Suture du col 
Examen sous valves 
Suture plaie vagin  Suture épisiotomie 
Heure de début : |__|__| h |__|__| min
Chirurgie utérine : B Lynch 
Hystérectomie d’hémostase 
Ho Cho  Ligature des hypogastriques  Ligatures des artères utérines 
Autre chirurgie  ………………………………… Heure de début : |__|__| h |__|__| min
Embolisation : |__|__| h |__|__| min
Médicaments particuliers : Fibrinogène 
Novoseven® 
Tachosil® 
Pabal® 
3/ Issue
Transfert de la mère dans un autre établissement : Oui 
Décès de la mère : Oui 
Non 
Non 
Date de sortie de la maternité : /___/___/_________/
Le Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire
3, rue Marguerite Thibert – 44200 NANTES - Tel 02 40 48 55 81 – Fax 02 40 12 40 72 – [email protected]
Version du 13 décembre 2017