Justification du non remboursement en Tunisie

Justification du non remboursement en Tunisie
Identification du bénéficiaire/Identificatie van de rechthebbende
Nom et prénom/Naam en voornaam :
N° de mutualité / Ziekenhuisnr.
:
N° d'affiliation/Aansluitingsnummer :
Date(s) du(des) soin(s)/Datum(data) van de verstrekte zorgen :
Le bénéficiaire n'a pas su se faire rembourser sur place pour la raison suivante/De
rechthebbende heeft zich niet ter plaatste laten terugbetalen om de hierna vermelde reden :
Impossibilité de se déplacer jusqu'à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale en raison de
graves problèmes de santé
Onmogelijk om zich te verplaatsen naar de Caisse Nationale de Sécurité Sociale en dit
wegens ernstige gezondheidsproblemen
Durée trop courte du séjour sur place en raison du départ prévu dans les 24 heures de soins
Het verblijf ter plaatse was te kort en het vertrek was voorzien binnen de 24 uur na de
verzorging
Bureaux fermés pour week-end ou jours fériés et impossibilité d'y retourner
Het sociaal bureau was gesloten omwille van het weekend of feestdag, en het was niet
mogelijk achteraf terug te keren
Autre motif/Andere reden:
............................................................................................................................................
Date/Datum:
Signature/Handtekening:
SIEGE SOCIAL - HOOFDZETEL
Boulevard Louis Mettewielaan 74/76 - 1080 Bruxelles / Brussel
02-44 44 111 - www.partenamut.be
Numéro d'entreprise / Bedrijfsnummer 0411.815.280
Affiliée aux Mutualités Libres - soumise à la loi du 06/08/1990
Aangesloten bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen onderworpen
aan de wet van 06/08/1990
1D0000000623968400
*1D0000000623968400*
Partenamut (Bedrijfsnr. 0411.776.579), verzekeringsagent (nr CDZ 5007c) en Euromut (Bedrijfsnr. 411.815.280), verzekeringsagent (nr CDZ 5003c)
voor de VMOB "Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten", Sint-Huibrechtsstraat 19, 1150 Brussel, RPR Brussel. (422.189.629. nr CDZ 750/01)
Partenamut (N° Entreprise 0411.776.579), agent d'assurances (n° OCM 5007c) et Euromut (N° Entreprise 411.815.280) , agent d'assurances (n° OCM 5003c)
pour la SMA "Mutuelle Entraide Hospitalisation", rue Saint-Hubert 19, 1150 Bruxelles, RPM Bruxelles. (422.189.629. n° OCM 750/01)
Rechtvaardiging van de niet terugbetaling in Tunesië