fiche de renseignements autorisations

DEMANDE DE LICENCE SAISON 2012-2013
COLLER
OU
AGRAPHER
JUILLAN OMNI SPORTS FOOTBALL
ICI
LA PHOTO
REMETTRE CE DOCUMENT + L’IMPRIME DE DEMANDE DE LICENCE DE LA LIGUE + PHOTO
+ CHEQUE DU MONTANT DE LA COTISATION A UN DIRIGEANT DU CLUB
PRIX DES LICENCES SAISON 2011-2012
ENTRAINEMENTS (INDICATIF)
Horaires d’entraînements visualisables sur le site internet du club
Selon les équipes :
Mardi de 19h15 à 21h, Mercredi de 19h à 20h30,
Jeudi de 19h à 21h, Vendredi de 19h45 à 21h30
REPRISE ENTRAINEMENT SENIORS LE 8/08/2012
Joueurs nés avant 1994 : 90 €
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Tél. :
N° Sécurité Sociale :
Mutuelle :
Prénom :
Né le :
Ville :
Port. :
A:
E-Mail :
Pour les nouveaux licenciés du club, joindre à la demande une photocopie d’une pièce d’identité.
AUTORISATIONS
Je, soussigné(e) …………………………………………..
 Autorise par la présente JUILLAN OM à diffuser les photographies ou vidéos prises, sur les quelles mon enfant ci-dessus dénommé
figure en vue de les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra à se connecter sur le site Internet ou les Blogs désignés
respectivement aux adresses suivantes :
http://juillanfoot.free.fr/ et les sites associés dont
http.//juillanfoot.footeo.com et http ://josfoot.skyblog.com
http://juillanfoot1997.skyrock.com (le blog des joueurs nés en 1997)
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par écrit, elle est personnelle et incessible et ne s’applique qu’aux supports
explicitement mentionnés.
Fait à Juillan, le …………………………………….
Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
JUILLAN OMNISPORT FOOTBALL – STADE FRANCK SARRABAYROUSE – RUE DES PYRENEES – 65290 JUILLAN