d`informations - Laboratoire Eylau
Transcription
d`informations - Laboratoire Eylau
SELAS Eylau 55, Rue Saint-‐Didier 75116 Paris CONSENTEMENT EN VUE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DU COUPLE (I.A.C) Page 1 sur 2 Nous soussignés, Madame : ..................................................…………….……………. Nom de jeune fille :...................................……………………….…. Née le : ....................................................... Monsieur : ................................................……………….………….. Né le : ......................................................... Ä Certifions sur l’honneur que les conditions de couple requises pour bénéficier d’une Assistance Médicale à la Procréation, justifiées lors de notre demande d’A.M.P. auprès du Docteur ....................………........................., sont toujours remplies. Ä Consentons à un acte d’insémination artificielle entre conjoints, nécessaire à la réalisation de notre projet parental. Fait à.......................................................... le................/............./ 20....... (signatures des deux membres du couple précédées de la mention « Lu et Approuvé ») Madame : Monsieur : Mise en application : 01.10.2006 www.laboratoire-‐eylau.fr LABORATOIRE D’ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE Contact : patient-‐[email protected] SELAS Eylau 55, Rue Saint-‐Didier 75116 Paris CONSENTEMENT EN VUE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DU COUPLE (I.A.C) Page 1 sur 2 I.A.C. Fiche clinique Nom et signature du Médecin prescripteur de l’IAC : ………………………………………….. Le : / / 20 Monsieur Nom : …………………………………….…... Madame Nom : …………………………………….…… Prénom : ……………………………………… Prénom : ………………………………………. Adresse : ……………………………………… Adresse : ……………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………… Date de naissance : / / Date de naissance : / / Tél. : ………………………………………… Tél. : ………………………………………… Mariés : Réponse ovarienne : o Oui o Non Vie commune de plus de 2 ans : o Oui o Non o OE2*o FSH*o INHB*o J 2 3 4 5 Indication I.A.C. : Féminine avec : o Masculine Immunologique o Mixte o o Pathologies associées o Idiopathique o Féminine cervicale Sécurité sanitaire (datant de moins de 1 an) Sécurité sanitaire (datant de moins de 1 an) Syphilis* : Syphilis* : HIV* : HIV* : Hépatite B* : Hépatite B* : Hépatite C* : Hépatite C* : Caractéristique du sperme* Stimulation* : o Oui (datant de moins de 3 mois) Nombre / ml : % mob : Nombre / éjaculat : % typ : Test de séparation des spermatozoïdes : o Non Moment estimé de l’ovulation : Mobiles / éjaculat : Le / N° examen : / Spermoculture : *Photocopie obligatoire des résultats s’ils n’ont pas été effectués au Laboratoire d’Eylau www.laboratoire-‐eylau.fr LABORATOIRE D’ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE Contact : patient-‐[email protected] SELAS Eylau 55, Rue Saint-‐Didier 75116 Paris CONSENTEMENT EN VUE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DU COUPLE (I.A.C) Page 1 sur 2 Document à rapporter au Laboratoire d’Eylau le jour de l’IAC avec le consentement signé au verso de cette feuille. www.laboratoire-‐eylau.fr LABORATOIRE D’ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE Contact : patient-‐[email protected]