DEMANDE DE VISA APPTICATION FORM FOR A DE SEJOUR AU

oÉNÉnnt
coNSULAT
DU MALI
REPUBLIQUE
DU MALI EN FRANCE
UU
N T U N EF O I
U NP E U P L E - B
64, ruePelleport
75020PARIS
Té1.
: 01 48 07 85 85
Fox: 0l 48 07 07 39
AU MAII
DEMANDEDEVISA DESEJOUR
IN MAII
FORMFORA VISA OF RESIDENCE
APPTICATION
Nom de fomille/Surnome
(encoroctères
d'imprimerie/inblockletters)
nqmes
Prénoms/First
ond ploceof birth
Doteet lieude noissonce/Dote
Etot-civil
/Moritol stotus
PHOTO
Notionolité
/ Notionolity
notionolityif ony
Notionolitéd'origine/Previous
Posseport
ou titre de voyogeet n"
ond no
ldentiiypopers(posseport)
Doteet lieude délivronce
Dqteon ploceof issue
Volidité/Voliditv
Domicilehobituel
/Permonentoddress
odress
Adresseoctuelle/Present
Profession
/ Occupqtion
r)
le requéronl
Enfonts,
s'ilsoccompognent
:
2l
Noms,prénomset dotede noissqnce
children:
Accomponyinq
4)
Surnome.firrinorur/Dote of birth :
htpp://rvww.visâtropicâl.com
Tel :0146 55 40 69
séioursou Moli
Doteet lieuxdesprécédents
in Moli
Doteond ploceo[ the previousresidences
Motif du voyoge
Reoson
of iourney
Doteopproximqtivede l'entrée
Probobledoteof entry
in
Lieude séiour/Destinotion
lndicotiondu lieud'entréeou Moli
Indicotion
of the ploceof entroncein Moli
Duréedu sélour/Durotion
of stoy
De quellemonièrelesfroisde sélourdu requéront
whichmeqnsore the cost
sont-ilsossurés/By
of existence
of the opplierwill be provided?
en sortontdu Moli
Lieu(x)
de destinotion
Destinotion
ofter leovingMoli
Gorontiede roootriement
Returngorontee
ou ou ooir durontnotreséiourou Moli, à ne pos chercherà nousy instoller
Nousnousenoooeons
à n'occeoieroucunemploirémunéré
occordé
quitterle territoirmolienù' l'expirotion
du visoqui nousseroeuentlellemeni
définitiuemenieiè
prévuespor lo loi en cosde
oinsique,celle.des
miensàt nousexpose,en sus,despoursuiles
Mo signoture
engogemo responsobilité
vrsoo I ovenrr.
10u1
toussedeclororron
o nousvorrreruser
We ore engogingnoi to occeptony poyediobsor "ou poir" duringour stoyin Moli ond nol to try to settletheredefinitelyond to leove
givenvisoexpires.
theterritoryof Moli whentheeventuolly
dictotedby the low in coseof folse
enqogesmy responsobili/os*ell os my fomilyond *e occeptthe consequences
My.signoture
whichcon oriveus of oll futurevisos
declorotion.
Dote
N' de viso
Signoture
:
Informotions
surle Moli : 3615 MALI