La Crase

Hémostase et coagulation
Dr. L.Jacquier
Hémostase
• Def : processus permettant l’interruption
du saignement dû à une lésion vasculaire
mettant en œuvre facteurs vasculaire,
plaquettaire et plasmatique.
• Dérèglement du système
– Excès de coagulation : TVP, EP,
– Manque de coagulation: hémorragie
– Les deux : CIVD : thrombose et saignement
Rôle des plaquettes
• Activation plaquettaire
• Adhésion des plaquettes à la matrice
sous-endothéliale lésée
• Agrégation : liaison plaquette-plaquette
• Sécrétion de granules
• Activité procoagulante : activation de la
coagulation à plusieurs niveaux
Activation plaquettaire
• ADP (Clopidogrel : Plavix : inhibiteur de l’ADP
plaquettaire)
(stress aigu, maladie aigue)
• Thrombine (coagulation)
• Collagène ++
• Adrénaline
– Endothélium normal protégé par cellule
endothéliale qui fabrique NO et Prostacycline
– Lors lésions Vx ou tissulaire : collagène mis
à nu et puissant activateur plaquettaire
Adhésion plaquettaire
• Une fois activée, activation de pseudopodes
• Adhésion due à des récepteurs de surfaces
– GP 1B plaquettaire qui se lie au facteur de von
Willebrand et permet l’adhésion à l’endothélium
• Si déficit : maladie de Von Willebrand avec diathèse
hémorragique
– GP 1A/ 2A qui se lie directement au collagène
exposé du vx endommagé
Agrégation plaquettaire
• Intégrine de surface GPIIb / IIIa se lie au
fibrinogène circulant
– En cas de déficit en GP IIb/IIIa :
Thrombopathie de Glanzmann
Inhibiteur des R plaquettaires GP
IIb et GB IIa
• Action: empêche le
fibrinogène de se fixer sur
les plaquettes
• Indication:
- NSTEMI
- Angor instable
• Reopro (abciximab) :
perfusion iv 12-24h
– Contrôle des plaquettes à
6-12-24h
• Aggrastat (tirofiban)
• Integrilin (Eptifibatide)
Sécrétion plaquettaire
• Sécrète ADP(inhibée par Plavix = clopidogrel) et
sérotonine qui
– recrute d’autres plaquettes :
– stimule une vasoconstriction locale
• Tromboxane A2 stimule l’aggrégation
plaquettaire et vasoconstriction (l’aspirine inhibe
Cox1 donc la formation de Thromboxane A2)
• PDGF : stimule réparation locale et stimule
aussi ATS..
Activité procoagulante
plaquettaire
• Les plaquettes activées interagissent avec
la coagulation à plusieurs endroits via
les phospholipides membranaires
plaquettaires avec
– Facteur VIII (voie intrinsèque)
– Facteur Xa (2 voies)
La coagulation = formation d’un
caillot
• Voie intrinsèque = activée par l’intérieur de
l’endothélium lésé (surface négative ) et activée
in vitro par thromboplastine
ÆPTT
• Voie extrinsèque = activée par l’extérieur càd
du tissu ou vx lésé
– > INR (TP = Quick)
• Les 2 voies entraînent l’activation du facteur X
responsable de l’activation de la Thrombine Æ
fibrine Æ caillot insoluble
Schéma de la coagulation
Contrôle d’extension du caillot
si déficit : risque de TVP
• Protéine C et S : inactive le facteur Va et
VIIIa
• Antithrombine 3 (ATIII)
– Neutralise Xa, IXa, XIIa, XIa en formant un
complexe
– L’héparine (Liquémine) se lie à ATIII et
augmente l’effet anti-thrombotique de 10004000 x !!
Sintrom et Marcoumar =
anti-vitamine K
•
Les facteurs II (prothrombine) , VII, IX, X, protéine C et S sont fabriqués
par le foie et sont vitamine K dépendants
– Carboxylation hépatique de l’acide glutamique terminale dépend de la
vit K
– Efficacité clinique : INR (TP = Quick) : INR visé entre 2-3.5 selon
pathologie
– Antidote :
• Vit K (Konakion): agit après 8-12h minimum car le foie doit
synthétiser
• Plasma frais congelé (contient les facteurs de coagulation): action
immédiate
– !!! Lors introduction sintrom l’inhibition des Protéine S et C est plus
rapide que les autres facteurs (VII) Æ climat prothrombogène : ad
liquémine + sintrom jusqu’à ce que 2 INR efficace (but : INR 2-3)
– Exception : FA découverte fortuite sans embolie manifeste !
– Indication : TVP, EP; FA, prothèse cardiaque, anévrysme VG, IC
sévère.
– Complication : hémorragie ,Nécrose cutanée lors de l’introduction du
TTT du thrombose sc (car inhibe protéine C)
– DD entre insuffisance hépatique et carence en vit K: doser facteur VII et
f t
V
it i K dé
d t !!
Liquémine = héparine
•
•
•
•
•
Se lie à AT3 et l’active de 1000x4000x et inactive le IXa, XIa, XIIa,
et thrombine (II)
½ vie 2h
Injection: sc (prophylaxie) ou iv
continu
Antidote : protamine : 1mg
neutralise 100 UI d’héparine
Suivi :
– PTT : contrôle à 6h (viser 1.5-2x
le PTT de départ) si iv continu
– Anti-Xa liquémine: semble plus
précis !
•
•
•
Dose : bolus 5000 UI 8 75 UI /kg)
puis 400 UI/kg/24h
Indications: FA, TVP, EP, SCA, ..
Complication:
– TIH (1-5 %): suivre plaquette 1x
sem.!!
Chute des plaquettes (de 50 %)
entre 5-8 j ou 1j si ATCD
d’exposition à liquémine
thrombose ou R à la liquémine.
DX: Ac anti-PF4
TTT: arrêt liquémine et relais par
Refludan (suivi PTT) (lépirudine)
ou Orgaran (danaparoide)
suivi par anti-Xa
- Hémorragie
HBPM (clexane, fraxiparine…)
• Action: inhibition facteur
IIa (thrombine) et Xa
• Elimination : rénale cave
si IRC (Cockcroft < 30
ml/min) car s’accumule!!
Préférer liquémine
• Suivi: anti-Xa !!!
• Antidote: pas d’antidote
spécifique mais
protamine neutralise
environ 60 % !
• Posologie: selon poids
2x jours sc
• Indication: même que
liquémine
Arixtra (fondaparinux)
• Mécanisme: anti-Xa
• Indication validée :
prévention TVP post
PTH en orthopédie
• Si ATCD de
thrombopénie induite
à l’héparine ou HBPM
peut être utilisée en
prévention !
• Posologie: 2.5 mg sc
dès 6h post op
• Suivi : anti-Xa mais
rarement utilisé
Trouble de l’hémostase
• PTT et INR normal
-
Thrombopénie
Thrombopathie
Aspirine, plavix
Maladie de von
Willebrand (parfois PTT
allongé !)
- Déficit en facteur XIII
• PTT allongé et INR
normal
- Hémophilie A,B,C (89-11)
- Maladie de von
Willebrand
- TTT Héparine
- Anticoagulant lupique
Trouble de l’hémostase
• PTT normal et INR
augmenté
- Manque de facteur VII
- Carence vit K
- Cholestase
(diminution absorption
vit K)
- Déficit en facteur VII
- Sintrom
• PTT et INR
augmentés
- Sintrom
- Carence en vit K
sévère
- Héparine
- CIVD : fibrinogène
bas
L’hémophilie
•
•
•
•
•
Hémophilie A : déficit en
facteur VIII
Hémophilie B : déficit en
facteur IX
Hémophilie C : déficit facteur
XI : rare
Labo : PTT long et INR normal
et activité du facteur 8 ou 9
basse.
La clinique dépend de l’activité
résiduelle du facteur manquant
< 1 % : sévère
1-5 % modérée
5-30 % légère
>30 % frustre
1) TTT hémophilie sévère
– Hémophilie A sévère : facteur
VIII iv
– Hémophilie B sévère : facteur
IX iv
2)TTT hémophilie légère :
ex saignement muqueux
hyperménorrhée
-
Acide Tranexamique
(Cyclocapron) po ou iv : antifibrinolytique
Desmopressine (Minirin) :
stimule la libération du facteur
de von Willebrand par les
cellules endothéliales
Maladie de von Willebrand
•
Rôle du facteur de von
Willebrand (fvW):
1) adhésion plaquette au sousendothélium lors vx lésé
2) stabilise le facteur VIII
• 3 types :
- manque quantitatif partiel : 80
%
- manque qualitatif
- manque totale (rare)
Acquis : ciprofloxacine, LED
•
•
Clinique : saignement
muqueux surtout
gynécologique (règle
abondante +++)
Labo : PTT normal ou augmenté
(rôle stabilisant sur facteur VIII !!)
-Temps saignement augmenté activité du facteur VIII diminué
- INR normal
. TTT:
-
-
Léger : acide tranexamique +/desmopressin (stimule relargage
du fvW par l’endothélium
Sévère : facteur VIII
Le syndrome des Ac antiphospholipides
• Ces Ac interagissent
avec les protéines des la
coagulation, les
plaquettes et les cellules
endothéliales
• Cliniques
– Thrombose artérielle ou
veineuse
– Perte fœtale > 10 SA ou
prématurité < 34 Sa ou > 3
fausses couches < 10
semaines
– Ac anti-cardiolipine et Ac
anti coagulant lupique + 2x
en 3 mois.
• TTT: anticoagulation par
sintrom
• Si grossesse : aspirine ou
HBPM
CIVD
•
Activation continue du système de coagulation avec
– Formation excessive de thrombine (thrombus généralisé)
– Consommation de plaquette et fibrinogène + autres facteurs de coagulation
-Æ existence simultanée de thrombus diffus (IRA, nécrose cutanée, TVP, coma,
…) et d’hémorragies (généralisée)
DX : clinique
Plaquette basse (consommée)
DDimère élevé (reflait dégradation fibrine)
INR élevé (facteur VII consommé)
PTT élevé (facteurs multiples consommés)
Fibrinogène bas car consommé
facteur V et VIII bas (consommé)
-
TTT:- héparine faible dose (limiter les thrombus) et
- substitution plaquette si basse
- substitution Plasma frais congelé (facteur coagulation multiples)
- facteur de coagulation précis selon le déficit prédominant :
- facteur VII : Novoseven
- ATIII : Aclotine
- protéine C activée (Xigris ) : effet anti-thrombotique et antiinflammatoire lors de sepsis sévère . Cave aux hémorragie
Le fibrinogène
• Rôle :
–
–
–
–
Agrégation plaquettaire
Viscosité sanguine (VS)
Phase terminale du Caillot
importance clinique:
• CIVD aigue : il est
consommé donc diminué
• Augmenté lors état
inflammatoire ou
infectieux
DDimère
• Issu de la dégradation de
la fibrine = coagulation
activée
• Clinique : positif si >
500.
• Utile si sont < à 500 pour
Dx d’exclusion!!
• Dosage utile lors
suspicion EP, TVP, CIVD,
Thrombose veineuse
cérébrale
• Faussement + (> 500 )
si
– Infection
– Inflammation
– Hospitalisé (sp prise sang
!)
– Âge > 70 ans
– Sp chirurgie
– Grossesse et post partum
– Néoplasie
• Faussement négatif
– Statine
– Sintrom