GE Money Bank

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DEMANDE DE DISPENSE D'ACOMPTE DE L'ART. 242 QUATER du CGI
ATTESTATION SUR L'HONNEUR POUR LES REVENUS ENCAISSÉS EN 2013
Nous vous remercions de nous retourner ce formulaire complété et signé à l’adresse suivante :
GE Money Bank - LIBRE REPONSE 64 108 – 44309 - Nantes Cedex 3.
Je soussigné(e) :
Nom : ……………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………………….
Numéro de client : …………………………………………………………………………..
Numéro de compte : ………………………………………………………………………
Je déclare sur l'honneur, que le revenu fiscal de référence (RFR) de mon foyer fiscal figurant sur l'avis
d'imposition établi au titre des revenus de l'année 2011, n'excède pas :
□ Vingt-cinq mille euros (25 000 €) pour une personne seule
□ Cinquante mille euros (50 000 €) pour un couple
reconnais que conformément aux dispositions de l'article 1740-0 B du Code Général des Impôts, toute
déclaration sur l'honneur établie par une personne ne remplissant pas les conditions de plafond de Revenu
Fiscal de Référence posées à l'article 242 quater, al. 1 du Code général des Impôts, entrainera l'application
d'une amende de 10 % du montant du prélèvement ayant fait l'objet de la dispense à tort.
Pour la prise en compte effective de cette dispense pour les revenus encaissés au titre de l'année 2013,
nous vous prions de bien vouloir formuler celle-ci au plus tard le 31 mars 2013 (le cachet de la poste
faisant foi). Toute réception de dispense au-delà de ce délai entraînera l'application d'office du
Prélèvement Forfaitaire Obligatoire Non Libératoire.
Fait à……………………………………………………………..
Le…………………………………………………………………….
Signature………………………………………………………
GE Money Bank - SCA au capital de 594 078 024 € - RCS Nanterre 784 393 340 - Siège social : Tour Europlaza – 92063 Paris La
Défense Cedex – Intermédiaire en assurance immatriculé sous le numéro 07 023 998 (www.orias.fr). Février 2013