Médecine dite personnalisée : leçons économistes pour la

Médecine dite personnalisée :
leçons économistes pour la
recherche sur le VIH
Pr Jean-Paul Moatti
Université d’Aix-Marseille
UMR 912 SESTIM AMU/INSERM/IRD
La quadruple signification de la
médecine dite personnalisée
• Technique = médecine stratifiée ou de
précision ?
• Sociétale = réponse aux exigences des
patient(e)s ?
• Economique = réponse aux rendements
décroissants du progrès biomédical ?
• Industrielle = réponse à la « crise » de
l’innovation pharmaceutique ?
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Signification technique (1)
Médecine stratifiée ou médecine de
précision ?
Stratified medicine refers to :
• « the targetting of treatments according to the
biological and risk characteristics shared by
subgroups of patients »
• « the initial stratification of treatment based on the
predicted (rather than actual) response to
treatment »
• « is different from stepped or adaptative models
of care »
Source: Progress Group Br Med J Feb 2013
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Signification technique (2)
Médecine stratifiée ou médecine de
précision ?
Biomarqueurs peuvent correspondre à une :
• Variable dichotomique (ex. surexpression HER2 in K sein
et K estomac)
• Mesure ordinale ou variable continue
• Index de risque (ex. modèles pronostics, signatures
génomiques)
 Limites des modèles biostatistiques « descriptifs »
 Nécessité de modèles dynamiques ou « mécanistiques »
(équations différentielles)
Sources: Prague M, Thiébaut R et al. Biometrics, 2012
Lamiraud K, Moatti JP et al. Med Care, 2012
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Signification sociale
Réponse à l’évolution de la relation
médecin/patient ?
• ↑ Individualisme dans les sociétés développées (Norbert
Elias) ≠ Mobilisations collectives des patient(e)s
• Médecine personnalisée =
↑ satisfaction des demandes de transparence de l’information
et de participation à la décision médicale des patient(e)s
Mais
↑ difficultés de communication sur les risques
↑ intolérance à l’incertitude
Sources : C Julian-Reynier et al. Médecine Sciences, Hors
Série 1, 2012
A Sarradon-Eck et al. Soc Sci Med, 2012
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Signification économique
Réponse à la loi des rendements décroissants du
progrès technique médical ?
Prise en charge des cancers du sein (femmes préménopausées)
250000
200000
Tamoxifène
Chimiothérapie
Combinaison
Coût par année 150000
de vie gagnée
($1989)
100000
50000
0
N-, RH+
N-, RHN+, RH+
Source : Smith et al. J Clin Oncol, 1993. statut des patientes
N+, RH6
Thérapies ciblées en cancérologie (Source:InCA)
57% des dépenses de
médicaments innovants
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Biomarqueurs pour les thérapies ciblées en cancérologie
Biomarqueurs
Patho
logie
Molécule prescrite
Nb
tests
2008
Nb
Tests
2010
DétectionBCR/ABL
LMC/LAL Imatinib/Dasatinib/
Nilotinib
6.171
6.569
Quantification
BCR/ABL
LMC/LAL Suivi mal résid
7.410
11.014
Mutations ABL
LMC/LAL Résistance Imatinib
856
950
Amplif. HER2
Sein
Trastuzumab/Lapatinib 5.416
7.798
Estomac
Trastuzumab
Mutations KRAS
Colon/
Rectum
Panitumumab/Cetuxim 10.012
ab
16.581
Mutations EGFR
K
poumon
Gefitinib/Erlotinib
1.269
16.834
Mutations KIT
GIST
Imatinib/Lapatinib
831
982
Mutations PDGFRA GIST
Imatinib/Lapatinib
770
891
31.965
61.058
TOTAL
/
330
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Analyse coût-efficacité des traitements
ciblés et tests compagnons
Test = ciblage thérapeutique
- Prescrire un traitement aux seuls patients susceptibles d’en
bénéficier (efficacité ++)
- Eviter un traitement inutile, coûteux (coûts --) et toxique
(qualité de vie ++)
Pertinence économique de diffusion des couples / tests
médicaments ciblés ?
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• Objectif : évaluer le caractère coût efficace de la réalisation
systématique d’un test génomique pour orienter le choix du traitement
• Signature génomique à 189 gènes (Bertucci et al. 2010) : classifier les
patientes selon leur réponse à une chimiothérapie à base
d’anthracyclines uniquement ou avec taxane
• Stratégies comparées
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Méthodologie
• Analyse rétrospective – données de validation de la signature
génomique
• 246 patientes issus de l’essai randomisé PACS 01 (FNCLCC)
– Bénéfices de l’ajout des taxanes dans la séquences thérapeutique
• Patientes PACS 01
–
–
–
coûts (Marino et al. 2010)
survie (Roché et al. 2006)
signature génomique (Bertucci et al. 2010)
• Mesure des coûts
–
–
–
Mesure des ressources consommées en quantité physiques
Mesure individuelle
Facteurs de coûts : Hospitalisations, médicaments, tests labo, …
• Efficacité
–
Survie sans métastases à 5 ans
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Résultats - Efficacité
• Survie sans métastases à 5 ans
Pas de bénéfice significatif de
l’ajout des taxanes
Traitement incluant
les taxanes préconisé
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Résultats – Coût-efficacité
1. Base Case Analysis
• Taxane: Taxotère® (médicament de marque)
• Stratégie génomique
– coût-efficace pour un prix du test génomique inférieur à
2090€
– Strictement dominée pour un prix du test génomique
supérieur à 2919€
2. Passage des taxanes au générique (30 à 40% de baisse
du prix du médicament):
- impact sur le prix du test génomique ?
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Analyse de sensibilité
-
Coût du test génomique
pour lequel l’analyse
génomique est coûtefficace
=
2090€ si médicament
« de marque »
1139€ si baisse de
30% (générique
taxane)
Coût-efficace sous
certaines conditions
Cond
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Difficultés de régulation des biens
complémentaires test-médicament
• Dépasse la question de l’équilibre des comptes de l’assurance
maladie
• Impact sur le développement des biomarqueurs (incitations ?),
• Impact sur les stratégies de R&D des firmes (V Seror et al. Rev
Eco Indus, 2007)
• Pas/peu de concertation entre acteurs pour la fixation de la
cotation des actes et du prix des médicaments
– Commission de la transparence pour les médicaments
– Commission d’évaluation des actes professionnels pour les
tests
– Ces deux évaluations ne sont pas simultanées
Pb de décalage entre mise à disposition du test et de son
médicament. Ex: Herceptin 2002 / HER2 2007
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Priorités pour les recherches ANRS
• Modèles biostatistiques pour la validation
de la valeur ajoutée clinique des
biomarqueurs
• Analyses coût-efficacité en parallèle des
essais cliniques de stratégies « ciblées »
• Socio-économie des stratégies
industrielles des firmes
• Impact sur l’observance et les
perceptions/comportements des patients
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