mickael leclercq

SFAR 2011…
Quand les gaziers parlent d’urgence…
Leclercq Mickaël
SAMU 54 - Nancy
Hépatites toxiques et fulminantes
Lié substance exogène
Plus fréquent : 1 médicament sur 10 touche le foie
1er cause de LTx aux USA
Europe : 3000 cas en 10 ans
Mortalité sans transplantation : 50 à 90 %
Manifestations cliniques peu spécifiques
Importance de l’examen neurologique
Diagnostic biologique
Hépatite cytolytique :
ALAT > 2N
ALAT et PAL, avec ALAT/PAL ≥ 5
Hépatite cholestatique :
PAL > 2N
Bilirubine conjuguée > 2N
ALAT et PAL, avec ALAT/PAL ≤ 2
Hépatite mixte :
ALAT et PAL, avec ALAT/PAL entre 2 et 5
Manifestations cliniques peu spécifiques
Importance de l’examen neurologique
Diagnostic biologique
Hépatite cytolytique :
ALAT > 2N
ALAT et PAL, avec ALAT/PAL ≥ 5
Hépatite cholestatique :
PAL > 2N
Bilirubine conjuguée > 2N
ALAT et PAL, avec ALAT/PAL ≤ 2
Hépatite mixte :
ALAT et PAL, avec ALAT/PAL entre 2 et 5
Arrêt du toxique en cause
Défaillance neurologique
Lactulose et ATB non résorbables
Grade III ou IV : envisager IOT
Antiépileptiques
Infections
Pas de tt empirique mais surveillance
Défaillance respiratoire
Intubation - ventilation
Défaillance cardiaque :
Remplissage
Vasopresseurs : noradrénaline
HSHC
Défaillance hématologique et rénale
Prise en charge spécifique
N-acétyl cystéine : même tardivement
Ac valproïque : L-carnitine
Champignons : NAC et Silymarine
Fer : desféroxamine
Lésion hémorragique abdominale
non traumatique
Grevées d’une morbi et mortalité importantes
Etiologie principale : AAA ou hématome sous AVK
Nécessité d’un plateau technique optimal :
Réanimation
Chirurgie vasculaire
Radiologie interventionnelle
Discussion collégiale
Angioscanner systématique selon hémodynamique
Traitement endovasculaire AAA
Traitement médical des
hémorragies digestives graves
Taux de mortalité de 5 à 10 %
Principaux facteurs pronostics : terrain
Âge
La récidive
Cirrhose, insuffisance hépatique.
Collapsus initial – état de choc
La fonction rénale
Appréciation de la gravité
Remplissage et transfusion
Oxygénothérapie
Sonde gastrique et lavage
Inhibiteur de la pompe à protons
Vasopresseurs
Antibiothérapie
Urgences traumatiques
abdominales : place de l’imagerie
Guidée par l’état hémodynamique du malade
Scanner = examen de choix
Choc réfractaire : écho abdo + Rx bassin
Embolisation si saignement individualisé
Chirurgie d’emblée si hémorragie non contrôlée
Hémorragie pelvienne : stabilisation et embolisation
Réanimation du patient obèse
morbide
IMC : obésidé > 30; obésité morbide > 40
Prévalence en 2009 : 14,5% et 1,6%
Rôle de l’obésité controversé
Obésité abdominale : risque cardiovasculaire et mortalité
Diminution de la CRF
Intubation et ventilation difficile
Préoxygénation en position proclive (30°)
Intérêt de la VNI
Pharmacocinétique altérée
Etat de mal épileptique
Survenue de crises continues ou subintrantes pendant plus
de 30 minutes, à l’exception de l’état de mal généralisé
convulsif qui est retenu dès 5 minutes.
EME larvé : disparition des manifestations motrice mais
persistance d’un coma et d’un EME electrique
Traitement :
Benzodiazépine : lorazépam vs diazépam
Phénytoïne
Phénobarbital
Valproate de sodium
Lévétiracétam
Traumatisme crânien
!!! Un scanner réalisé moins de 2 heures
hypoTA = agression secondaire la plus délétère
PIC < 20 mm Hg , PPC = 60 mm Hg
PPC > 70 mm Hg délétère
Hypothermie à 33-35 °C lors HPIC
Biomarqueurs aux urgences
Peptides natriurétiques et dyspnée aiguë
Procalcitonine et sepsis
Troponine et infarctus du myocarde
Agitation aux urgences
Exclusion organique (glycémie, saturation)
Exclusion toxicologique
Sédation que si entretien impossible ou agitation incontrôlée
Médicaments de courte durée, titrables et antagonisables
Contention et isolement sur prescription médicale
Respecter la dignité physique et morale du patient.
Syndrome du compartiment
abdominal
HIA : PIA > 12 mm Hg
Diminution compliance pariétale
Augmentation volume structures intra-abdominales
SCA : une défaillance d’organe + PIA > 20 mm Hg
PPA = PAM – PIA
< 60 mm Hg prolongé = mauvais pronostic
Mesure :
Vessie, estomac, utérus, rectum
Pronostic péjoratif : 80% mortalité
Recommandations :
Monitorage répété de la PIV
Optimiser perfusion d’organes
Tt médical spécifique de HIA
Décompression chirurgicale si réfractaire