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HOPITAL LOCAL SAINT JACQUES
EPS « VALLEE DE LA BLANCHE » Route de Saint PONS – 04140 Seyne-les-Alpes A FAIRE REMPLIR PAR MEDECIN 04.92.30.94.94 / 04.92.30.94.95 / [email protected] http://www.hopital-seyne.fr sce gestion de la clientèle FICHE MEDICALE DE DEPENDANCE CE DOCUMENT NOUS EST INDISPENSABLE POUR PRONONCER L’ADMISSION NOM : AGE : PRENOM : POIDS : PERSONNE A PREVENIR : TEL : Désire être suivi à l’Hôpital par le Docteur (cocher la case choisie) : Dr Philippe ERTLEN Dr Lydia BABOKA Dr Francis HERMITTE DEFICIENCES SENSORIELLES VISION Bonne avec ou sans lunettes Affaiblie, gênant la lecture Défaut gênant la vie quotidienne Vision nulle ou équivalent 0 1 2 3 AUDITION Bonne Impose de parler fort / lentement Déficit sévère, difficulté de relation Totalement sourd 0 1 2 3 PAROLE Normale Lente / difficile Mauvaise articulation / compréhension Aphasie / incompréhensible 0 1 2 3 DEPENDANCE MOTRICE MEMBRES INFERIEURS Valides et capables de monter quelques marches d’escalier Marche seul Canne / déambulateur Fauteuil Kiné Grabataire 0 1 2 3 4 5 MEMBRES SUPERIEURS Normale Gestes fins difficiles Préhension Réduite 0 1 2 E:\Commun\Administratif\GESTION DE LA CLIENTELE\PLAQUETTE EHPAD VALLEE DE LA BLANCHE\Fiche-Dépendance.doc FOP N° TRANSFERT Impotence complète 3 Fait tout seul Aide pour lever / coucher Aide partielle pour tout transfert Aide totale pour tout transfert 0 1 2 3 DEPENDANCE PSYCHIQUE ORIENTATION SPATIALE Normale Se repère dans l’établissement / dans la maison Se repère dans sa chambre Désorienté 0 1 2 3 ORIENTATION TEMPORELLE Normale Se repère dans la semaine Se repère dans la journée Désorienté 0 1 2 3 JUGEMENT Comprend les questions Doit être conseillé, lent à saisir Compréhension partielle Attitude inadaptée, ne reconnaît pas 0 1 2 3 VIE QUOTIDIENNE ALIMENTATION Mange seul Doit être installé, puis seul Doit être aidé 0 1 2 Mange avec appétit Doit être stimulé 0 1 Normale Régime : …… Haché Mixé Sonde gastrique 0 HYGIENE Se lave seul Doit être installé, puis seul Doit être installé ou stimulé Complètement dépendant 0 1 2 3 HABILLEMENT S’habille seul Doit être installé, puis seul Doit être aidé ou stimulé Complètement dépendant 0 1 2 3 SOMMEIL Normal Avec médicament Avec barrière 0 1 2 Pas de sieste 0 NOURRITURE 1 2 3 E:\Commun\Administratif\GESTION DE LA CLIENTELE\PLAQUETTE EHPAD VALLEE DE LA BLANCHE\Fiche-Dépendance.doc FOP N° Sieste 1 SPHERE URINAIRE Normal Incontinence nocturne Incontinence diurne partielle SAD ou incontinence complète 0 1 2 3 SPHERE ANALE Normal Aide pour évacuation, constipation Incontinence occasionnelle Incontinence totale 0 1 2 3 TROUBLES RELATIONNELS DEMANDE DIFFICILE A SATISFAIRE Aucun problème Présence ponctuelle, idée fixe Présence à répétition, repli sur soi Présence incessante, cris, glissement 0 1 2 3 CAPACITE A FAIRE UN CHOIX Aucun problème Exprime un choix par parole Exprime un choix par comportement Incapable d’exprimer un choix 0 1 2 3 TROUBLES DU COMPORTEMENT Aucun problème Déambulation Fugue Agressivité, dérange tout Casse, tape 0 1 2 3 4 SOINS INFIRMIERS PREVENTION D’ESCARRE Pas de risque Surveillance simple Surveillance et massages Surveillance, massages, positionnement Localisation : …….…. 0 1 2 3 SURVEILLANCE DES CONSTANTES Moins d’une fois par semaine Une ou plusieurs fois par semaine Une fois par jour Plusieurs fois par jour 0 1 2 3 ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS Rien Distribution simple Surveillance, prise orale, collyre Perfusion, injection 0 1 2 3 PRELEVEMENT Inférieur ou égale à un par mois Plusieurs fois par mois Une fois par semaine 0 1 2 E:\Commun\Administratif\GESTION DE LA CLIENTELE\PLAQUETTE EHPAD VALLEE DE LA BLANCHE\Fiche-Dépendance.doc FOP N° Plusieurs fois par semaine 3 SOINS PARTICULIERS Rien S.A.D. Sonde naso-gastrique Aspiration, O2, Aérosols 0 1 2 3 PROBLEMES D’ELIMINATION Rien Stimulation simple, change nocturne Change nuit + jour Rééducation, grille mictionnelle 0 1 2 3 PANSEMENT ESCARRES Rien Moins d’un par jour Un par jour de mois de 30 mn Plusieurs fois par jour ou grande surface 0 1 2 3 RELATION ACCOMPAGNEMENT Simple relation, stable Soutien occasionnel Soutien, instruction fréquents 0 1 2 ANTECEDENTS MEDICAUX TRAITEMENT Fait à …… Le ………. Signature et cachet du médecin : E:\Commun\Administratif\GESTION DE LA CLIENTELE\PLAQUETTE EHPAD VALLEE DE LA BLANCHE\Fiche-Dépendance.doc FOP N°
