Dimanche 11 MARS 2012 - CS Pierrefeu

83390
83390
Les Collines de Pierrefeu 83390
Dimanche11
11MARS
MARS2012
2012
Dimanche
Dimanche 11 MARS 2012
FORMULAIREDE
DEPREPRE-INSCRIPTION
INSCRIPTION
FORMULAIRE
Datelimite
limitedederéception
réception : :2 2mars
mars2012
2012
Date
NOMetetprénom
prénom
NOM
Datenaissance
naissance
Date
Adressecomplète
complète
Adresse
Sexe MM  F F
Sexe
téléphone
Email
N°N°téléphone
Email
Personneà àprévenir
prévenirteltel
Personne
8 Km très
très
facile
– départ
ans
accompagné
par
parent)
 8 Km
facile
– départ
1010
h h(- (1212
ans
accompagné
par
unun
parent)
Parcourschoisi
choisi
Parcours
Km facile
facile
– découverte
– départ
9h30
à 10h
1515
Km
– découverte
– départ
9h30
à 10h
Km technique
technique
– bonne
maîtrise
VTT
– départ
8h30
à 9h30
2525
Km
– bonne
maîtrise
dudu
VTT
– départ
8h30
à 9h30
Km technique
technique
sportif
– vététiste
confirmé
– départ
8h30
à 9h30
3535
Km
etet
sportif
– vététiste
confirmé
– départ
8h30
à 9h30
Km long
long
difficile
– vététiste
chevronné
– départ
7h30
à 8h30
5050
Km
etet
difficile
– vététiste
chevronné
– départ
7h30
à 8h30
TARIFSPRE-INSCRIPTIONS
PRE-INSCRIPTIONS
TARIFS
FFCT
adultes……………..
…………….. 6 €6 €
- - FFCT
adultes
-
- FFCT
FFCT
– 18
ans…………….
– 18
ans…………….
- Adultes
Adultes
+ 18
ans……..….
+ 18
ans……..….
- - 18
- 18
ans
…………..
ans
…………..
- adultes
adultes8 Km
8 Km…………..
…………..
- -12
-12
ans
accompagné
8km
ans
accompagné
8km
gratuit
gratuit
9 €9 €
4 €4 €
6 €6 €
gratuit
gratuit
LICENCIES
LICENCIES
Fédération……………………………………………………….
……………………………………………………….
Fédération
licence ………………………………………………………
………………………………………………………
N°N°licence
Club …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Club
INSCRIPTIONSUR
SURPLACE
PLACElele1111Mars
Mars2012
2012  MAJORATION
MAJORATION+ +2 2EUROS
EUROS
INSCRIPTION
PRE-INSCRIPTIONFORTEMENT
FORTEMENTCONSEILLEE
CONSEILLEE– –Guichet
Guichetspécial
spécialpour
pourretirer
retirerlalaplaque
plaquededecadre
cadre
PRE-INSCRIPTION
m’inscrisetetjejejoins
joinsununchèque
chèqueà àl’ordre
l’ordreduduCSCSPierrefeucain
Pierrefeucaind’un
d’unmontant
montantdede…………..€
…………..€
JeJem’inscris
Formulaireetetchèque
chèqueà àrenvoyer
renvoyeravant
avantlele2 2Mars
Marsà àl’adresse
l’adressesuivante
suivante: Frédéric
: FrédéricROSSIGNOL
ROSSIGNOL
Formulaire
Résidencefrédéric
frédéricMISTRAL
MISTRALBtBtA2A2Rue
RueMarie
MarieMauron
Mauron83260
83260LaLaCrau
Crau06061111434345453232
Résidence
Informationstechniques
techniquesetetparcours
parcourssur
sur: www
: www.cspierrefeu.free.fr
.cspierrefeu.free.frououauau06068383111191911212
Informations
PORTDU
DUCASQUE
CASQUEOBLIGATOIRE
OBLIGATOIRE
PORT
déclareneneprésenter
présenteraucune
aucunecontre-indication
contre-indicationmédicale
médicaleà àlalapratique
pratiqueduduVTT
VTT, approuver
, approuverlele
JeJedéclare
règlement, emprunter
, emprunteretetrespecter
respecterleslescircuits
circuitsproposés
proposés. .
règlement
Faità à………………………………..
………………………………..
…………………………….
Fait
lele…………………………….
Signaturesprécédées
précédéesdedelalamention
mention« «luluetetapprouvé
approuvé» »
Signatures
Signature
signaturedudureprésentant
représentantlégal
légalpour
pourleslesmineurs
mineurs
Signature
signature