AUTORISATION

AUTORISATION
Mise à disposition de chèques service accueil à une association sportive ayant
obtenu l'agrément pour être prestataire du système Chèque Service Accueil (CSA)
Exercice 20….-20….
Je soussigné(e), parent / tuteur de l'enfant
………………………………………………..
Prénom de l’enfant
………………………………………………..
Nom de l’enfant
………………………………………………..
Matricule nationale de l’enfant
autorise les responsables de l'association sportive mentionnée ci-dessous de l'inscrire au système CSA
pour l'exercice susmentionné.
J'ai retiré une carte d'adhésion au Chèque Service Accueil pour mon enfant auprès de ma commune de
résidence.
Je suis informé que l'association sportive sera créditée du bénéfice découlant de cette inscription et
qu'elle est obligée de l'investir dans l'encadrement des jeunes du club.
Nom de l'association sportive :
……………………………. , le …………………………….
(Lieu)
(Date)
Nom du signataire:…………………………………….
…………………………….
(Signature)
Fiche à signer et à remettre aux responsables de l'association sportive susmentionnée.