CCTP ADL - MSA Ardèche Drôme Loire
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CCTP ADL - MSA Ardèche Drôme Loire
CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES (C.C.T.P) APPEL D’OFFRES OUVERT Article 42 1a) de l’ordonnance n° 2015-899 du 23/ 07/2015 relative aux marchés publics Article 25-I-1° du décret n° 2016-360 du 25/03/2016 relatif aux marchés publics Articles 66, 67 et 68 de ce décret Objet du marché n°2016/04 : MARCHE DE SERVICE CONTRAT GROUPE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE MALADIE CHIRURGIE MSA ARDECHE DROME LOIRE (Siège Valence) 29, Rue Frédéric CHOPIN 26000 VALENCE Date limite de réception des offres : Le 05/09/2016 à 16 h 00 Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 1 SOMMAIRE ARTICLE PREMIER : OBJET DU MARCHE 3 ARTICLE 2 : SOUSCRIPTEUR 3 ARTICLE 3 : DETAIL DES PRESTATIONS 3 ARTICLE 4 : BENEFICIAIRES 4.1 PRINCIPES GENERAUX 3 3 4.2 LA PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE POUR LES DEMANDEURS D’EMPLOI ARTICLE 5: NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES 4 5 5.1 CONTRAT ASSURANCE COMPLEMENTAIRE 5 5.2 DESCRIPTION DES NIVEAUX DE GARANTIES SOUHAITEES 6 5.3 MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE DE PREVENTION 9 5.4 LES CONDITIONS TENANT AU FUTUR ORGANISME ASSUREUR 9 ARTICLE 6 : COTISATIONS- PRIME- TARIFICATION 9 ARTICLE 7 : CATEGORIES 9 ARTICLE 8 : PRISE D’EFFET DES GARANTIES 10 ARTICLE 9 : DUREE DES GARANTIES 10 9.1 ASSURES ET BENEFICIAIRES 10 9.2 ELEMENTS DEMOGRAGRAPHIQUES 11 *** Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 2 ARTICLE PREMIER : OBJET DU MARCHE Le présent marché a pour objet la souscription d’un contrat groupe d’assurance complémentaire maladie - chirurgie obligatoire pour les salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire à compter du 1er Janvier 2017 sous réserve de l’agrément de l’autorité de tutelle. Conformément aux dispositions de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, transposant l’ANI du 11 janvier 2013 et en vue de la fin du contrat existant conclu avec Mutualia au 31 décembre 2016, la caisse MSA Ardèche Drôme Loire (ADL) a engagé des négociations sur la généralisation de la couverture complémentaire santé. ARTICLE 2 : SOUSCRIPTEUR La MSA Ardèche Drôme Loire, représentée par le Directeur Général, Dominique GENTIAL, Siège social : 29, rue Frédéric CHOPIN – 26000 VALENCE. ARTICLE 3 : DETAIL DES PRESTATIONS Objet de la garantie : La garantie a pour objet d’accorder une participation complémentaire aux régimes de base de la Sécurité Sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident). ARTICLE 4: BENEFICIAIRES 4.1 PRINCIPES GENERAUX La MSA Ardèche Drôme Loire adhérera au régime mis en place et affiliera ses salariés et ayants droit comme définis ci-après. 4.1.1 Adhésion et affiliation obligatoire : Sont concernés par l’adhésion et affiliation obligatoire : L’ensemble des salariés CDI sans condition d’ancienneté. L’ensemble des salariés en CDD sans condition d’ancienneté. 4.1.2 Adhésion et affiliation facultative : Les ayants droit peuvent être affiliés à la complémentaire santé à la demande du salarié. Leur adhésion est donc facultative. Sont considérés comme ayant droit, la famille des salariés (conjoint non séparé, le concubin déclaré, la personne liée par un PACS et enfant(s) à charge jusqu’à 25 ans). Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 3 Sont considérées comme personnes à charge : les enfants à charge reconnus au sens de la Sécurité Sociale, les enfants handicapés jusqu’au 31 décembre de l’année de leur vingt cinquième anniversaire, vivant au domicile de l’assuré, les étudiants justifiant de leur situation jusqu’au 31 décembre de l’année de leur vingt cinquième anniversaire. A l’occasion de la naissance d’un enfant, les garanties du contrat sont assurées dès le jour de la naissance. Les cotisations s’appliquent le mois qui suit le mois de la naissance de l’enfant. A l’occasion de la radiation d’un enfant, les garanties du contrat sont maintenues jusqu’au 31 décembre de l’année civile en cours. 4.1.3 Cas Particuliers : Pour les salariés en congé parental, l’employeur continue à participer de la même manière que pour les salariés en activité et ce pour la durée du congé parental dans la limite maximum de trois ans Pour les autres salariés dont le contrat est suspendu, les garanties de prestations et de tarif pourront être maintenues à titre individuel, sous réserve que les personnes concernées en fassent la demande expresse à l’assureur dans le mois suivant la cessation de leur fonction 4.1.4 Dérogation : A la demande du salarié et sous remise d’un justificatif au Service Ressources Humaines, la complémentaire santé de la MSA ADL ne sera pas obligatoire si et seulement si : le conjoint du salarié adhère à une complémentaire santé famille obligatoire. Le salarié en Contrat à Durée Déterminée souhaite conserver sa mutuelle individuelle Le salarié bénéficie de la CMU ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) et ce jusqu’à la fin de la durée de couverture. 4.2 LA PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE POUR LES DEMANDEURS D’EMPLOI La portabilité permet aux salariés dont le contrat de travail est rompu de continuer à bénéficier des garanties santé et prévoyance appliquées dans l’entreprise pendant la période d’indemnisation chômage, dans la limite de 12 mois. Les formes de cessation du contrat de travail qui permettent de bénéficier de ce mécanisme sont : Fin d’un CDD Licenciement à l’exception du licenciement pour faute lourde Rupture conventionnelle Démission « pour motif légitime » au sens des textes réglementant l’assurance chômage Il n’y a pas de délai de carence dès lors où il bénéficie des indemnités chômage. Les salariés en CDD bénéficient donc de ce mécanisme durant une période équivalente à celle de leur contrat, dans la limite des 12 mois, dès lors où ils ont adhéré à la mutuelle pendant leur activité au sein de l’entreprise. Ce droit est accordé à titre gratuit. Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 4 Dès connaissance, par l’organisme assureur, des personnes bénéficiant de cette disponibilité, l’adhésion fera l’objet de relations directes entre l’organisme assureur et ces anciens salariés. Le Service RH communiquera les documents et informations nécessaires aux salariés concernés. ARTICLE 5: NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES Il est précisé qu’il restera toujours à la charge de l’assuré le montant minimum prévu par les textes réglementaires pour conserver au contrat son caractère de « contrat responsable ». Le remboursement total Régime Obligatoire + Complémentaire ne peut en aucun cas être supérieur au montant des frais réels engagés. 5.1 CONTRAT ASSURANCE COMPLEMENTAIRE Le contrat est établi selon le panier de soins défini à l’article 5.2. L’engagement tarifaire se fait sur une période de trois ans reconductible une fois pour une durée d’un an selon une cotisation mensuelle fixée par catégorie. A compter de la date d’anniversaire, les cotisations pourront être révisées annuellement, dans la limite maximum du taux d’évolution de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie). Paiement des prestations complémentaires Frais de soins Les prestations complémentaires sont calculées par la MSA ADL sur la base des tableaux de garanties telles que définies dans le contrat groupe conclu avec l’organisme assureur. Les prestations complémentaires sont versées par la MSA ADL après vérification de l’ouverture des droits des bénéficiaires. La MSA ADL notifie à l’assuré ou au professionnel de santé, en cas de tiers payant, un avis de paiement faisant apparaître clairement : Tiers payant MSA et organisme de prévoyance partenaire pour la garantie chirurgie obligatoire, Gestion pour compte assurée par la MSA Ardèche Drôme Loire : le remboursement de la part complémentaire sera assuré en même temps que la part obligatoire par la MSA Ardèche Drôme Loire. Le candidat devra intégrer dans son offre un pourcentage de rémunération pour la délégation de gestion selon les modalités suivantes : ...% des cotisations complémentaires frais de soins émises toutes taxes et contributions comprises, pour l’appel des cotisations et le recouvrement amiable, ...% des prestations pour le paiement des prestations complémentaires frais de soins. Gestion des indus sur les prestations payées Le candidat s’engage à prendre en charge les frais de procédure et honoraires engagés liés au recouvrement contentieux des cotisations. Le candidat s’engagera également à communiquer à la MSA : Les modalités de suivi et de gestion administrative avec la MSA pour les adhérents actifs, Les modalités de gestion pour les autres adhérents et les indus Les modalités de mise à jour du tableau des prestations, Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 5 Les modalités et périodicité de l’appel des cotisations En cas de paiement indu lié au respect des garanties ou aux erreurs de paiement, le recouvrement amiable revient à la MSA ADL qui s’engage à demander la restitution des sommes versées à tort. Contractualisation de la délégation de gestion Pour l’exercice de cette délégation, une convention de gestion devra être conclue avec le prestataire retenu et ce dès la mise en place du régime. 5.2 DESCRIPTION DES NIVEAUX DE GARANTIES SOUHAITEES A minima, la MSA exige les montants des engagements suivants : Avertissement : le présent contrat est un « contrat responsable » au sens du décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014. Il devra dans tous les cas respecter cette obligation et évoluer en conséquence des textes réglementaires. Sauf précision contraire, les prestations sont indiquées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale en incluant la part de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire en vigueur au jour de la conclusion du contrat. Lorsque le professionnel de Santé n’est pas conventionné(e) avec l’Assurance Maladie, la base de remboursement est le Tarif d’Autorité. Les prestations sont accordées dans la limite des frais engagés sur présentation de justificatifs et sous réserve de remboursement par le RO, sauf stipulation contraire. La mutuelle prend en charge la participation forfaitaire de 18€ pour actes coûteux (actes médicaux lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120€ ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60) Frais médicaux Consultations, visites, honoraires Médecins généralistes ou spécialistes CAS, sage femmes (conventionnés ou non) 150% Consultations, visites médecins généralistes ou spécialistes NON CAS 130% Auxiliaires médicaux, kinésithérapeute, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicurespodologues 150% Actes de biologie médicale : analyses, prélèvements, examens de laboratoire 150% Actes de chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anesthésie (hors hospitalisation) CAS 150% Actes de chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anesthésie (hors hospitalisation) NON CAS 130% Actes d’imagerie (IRM, scanners…), échos, Actes Techniques Médicaux (actes d’endoscopie, de radiologie…) CAS 150% Actes d’imagerie (IRM, scanners…), échos, Actes Techniques Médicaux (actes d’endoscopie, de radiologie…) NON CAS 130% Pharmacie Médicaments pris en charge par l’assurance maladie 100% Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 6 Hospitalisation Honoraire : actes cliniques et techniques CAS 160% Honoraire : actes cliniques et techniques NON CAS 140% Honoraire : actes de chirurgie – actes d’obstétrique – actes d’anesthésie CAS 160% Honoraire : actes de chirurgie – actes d’obstétrique – actes d’anesthésie NON CAS 140% Frais de séjour 160% Forfait journalier hospitalier* Frais réels Chambre particulière avec hébergement par jour** 61 € Forfait lit accompagnant de l’enfant de moins de 14 ans par jour*** 19 € Optique Lunettes enfants remboursées par la Sécurité Sociale – équipement annuel**** Monture (60%) 100€ Un verre unifocal faible correction (60%) 75€ Un verre unifocal forte correction (60%) 100€ Un verre multifocal faible correction (60%) 150€ Un verre multifocal forte correction (60%) 150€ Lunettes adultes remboursées par la Sécurité Sociale, équipement tous les 2 ans sauf en cas d’évolution de la vue**** Monture (60%) 150€ Un verre unifocal faible correction (60%) 100€ Un verre unifocal forte correction (60%) 125€ Un verre multifocal faible correction (60%) 175€ Un verre multifocal forte correction (60%) 175€ Lentilles remboursées par la Sécurité Sociale (60%) 200€ Lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale – forfait annuel 200€ Opération de la vision, forfait annuel par œil 200€ Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 7 Dentaire Frais de soins et actes (y compris inlay/onlay) 150% Prothèses prises en charge par le RO (y compris inlay Core) 400% Orthodontie prise en charge par le RO 300% Appareillage Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, prothèses, orthèses 150% Prothèses auditives 400% Prestations complémentaires Frais de transport (pris en charge par le RO) 100% Action de prévention pris en charge RO 100% Forfait naissance (si inscription enfant au contrat) 186€ Forfait obsèques (si décès avant 60 ans) 915€ Patch anti-tabac (remboursement sur prescription médicale une fois dans la vie du contrat) 30€ Forfait annuel Bien-Etre et prévention ***** : forfait global annuel 150€ Médecines douces (ostéopathie – chiropractie – acupuncture – étiopathie) Homéopathie et pharmacie non remboursées par le RO mais avec prescription Fournitures et entretien appareillage auditif Vaccins prescrits mais non remboursés par le RO Appareillage médical avec prescription non remboursé Consultation diététique Visite annuelle du sport + test d’efforts Sevrage tabagique Prothèse capillaire suite à radio/chimiothérapie Consultation psychologue libéral (non prise en charge par le RO) Pilule contraceptive + procréation médicalement assistée Pédicure non pris en charge par le RO Assistance étendue incluse CAS : Contrat d’Accès aux Soins. Pour les professionnels de santé non signataires du CAS les garanties sont inférieures d’au moins 20% aux garanties CAS et dans la limite de 200% BR. BR : Base de remboursement RO : Régime Obligatoire * Hors établissements médicaux sociaux mentionnés à l’article L.174-6 du Code de la Sécurité Sociale et au 6° de l’article L.312-1 du code de l’Action Sociale et des Familles ** Pris en charge limitée à 30 jours par an en psychiatrie, maison de repos ou convalescence. Sont exclus les centres de thalassothérapie et les hospitalisations pour cures thermales. *** Forfait limité à 15 jours par an et par bénéficiaire **** Sur prescription d’un professionnel de santé ou dans le cadre du renouvellement d’une prescription par un opticien. Détails des verres dans les conditions mentionnées dans les CG ***** Sur présentation de justificatifs de dépenses ou de factures, dans la limite du forfait annuel Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 8 5.3 MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE DE PREVENTION Le candidat devra mettre en place une politique de prévention : Consommation médicamenteuse, Gestes d’urgences et défibrillateur, Troubles musculosquelettiques, Enquête santé auprès du personnel de la MSA Ardèche Drôme Loire Proposition de Bilan de Santé … 5.4 LES CONDITIONS TENANT AU FUTUR ORGANISME ASSUREUR L’organisme assureur a, dans le fonctionnement du contrat, pour seul interlocuteur l’employeur. L’organisme assureur ne doit pas contacter directement le salarié en activité, mais aura pour seul interlocuteur le Service Ressources Humaines de la caisse de MSA Ardèche Drôme Loire. L’organisme retenu s’engage à adhérer, dans l’année de la contractualisation, au compte pour tiers NOEMIE 3, géré par la Caisse de MSA Ardèche Drôme Loire. L’organisme assureur s’engage à créer des partenariats afin de permettre notamment une réduction des coûts auprès de ses adhérents. ARTICLE 6 : COTISATIONS – PRIME - TARIFICATION L’engagement tarifaire se fait sur trois ans. Le contrat peut être prolongé expressément à son terme pour la durée d’une année. La cotisation mensuelle est fixée par catégorie pour la durée du contrat. L’augmentation possible pour la deuxième, la troisième et éventuellement l’année de prolongation ne pourra, en aucun cas, dépasser pour l’année considérée, le taux de l’ONDAM fixé par la loi de Financement de la Sécurité Sociale. La cotisation mensuelle est ferme la première année. ARTICLE 7 : CATEGORIES Il existe trois catégories de bénéficiaires : la première catégorie intitulée « isolée » regroupe les ouvrants droit à savoir les salariés de la Caisse de MSA Ardèche Drôme Loire. Elle correspond aux affiliations obligatoires. la seconde catégorie nommée « Duo » est constituée d’un salarié de la Caisse de MSA Ardèche Drôme Loire et d’une autre personne (enfant ou adulte tel que défini à l’article 4.1.2). la troisième catégorie intitulée « Famille » est composée d’un salarié de la Caisse de MSA Ardèche Drôme Loire et d’au moins deux ayants droit (enfants ou adultes tels que définis à l’article 4.1.2). Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 9 Pour plus de facilité, seuls trois prix seront retenus et dépendront du nombre d’affiliés souhaités. Le tableau de synthèse ci-après retrace la situation : Affiliation souhaitée Tarif isolé Tarif Duo Tarif Famille Salarié MSA ADL Applicable Non applicable Non applicable Salarié MSA ADL + 1 enfant (défini à l’article 4.1.2) Non applicable Applicable Non applicable Salarié MSA ADL + 1 Adulte (défini à l’article 4.1.2) Non applicable Applicable Non applicable Salarié MSA ADL + 2 enfants (définis à l’article 4.1.2) Non applicable Non applicable Applicable Salarié MSA ADL + 1 enfant + 1 Adulte (définis à l’article 4.1.2) Non applicable Non applicable Applicable Salarié MSA ADL + 2 Adultes (définis à l’article 4.1.2) Non applicable Non applicable Applicable Salarié MSA ADL + 3 personnes ou plus (définis à l’article 4.1.2) Non applicable Non applicable Applicable ARTICLE 8 : PRISE D’EFFET DES GARANTIES Les garanties prennent effet à la date fixée à l’article 1er du CCAP soit au 1er Janvier 2017. Toutes les dépenses de soins engagées à compter de la date d’effet des garanties sont prises en charge par l’organisme complémentaire. ARTICLE 9 : DUREE DES GARANTIES Pour donner droit à prestations, sous réserve de la clause 5.2 ci avant, l’évènement garanti doit survenir en période de couverture : Le contrat doit être en vigueur, L’assuré doit faire partie de la population couverte. 9.1 ASSURES ET BENEFICIAIRES Pour tout assuré ainsi que ses ayant droits, bénéficiaires du régime de protection, la garantie cesse d’être accordée à l’expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui le lie à son employeur. En cas de cessation des garanties, le candidat s’engage à faire parvenir aux personnes intéressées une proposition de contrat individuel, dans un délai d’un mois suivant la résiliation des garanties. L’assuré et ses ayants droit, bénéficiaires des garanties, auront la possibilité d’adhérer individuellement à l’une des garanties élaborées à leur intention, sans que l’assureur ne puisse opposer aucun motif de refus. Les salariés qui partent à la retraite se verront proposer par l’assureur un tarif d’assurance complémentaire ne pouvant pas être supérieur à 50% du tarif pratiqué à la MSA Ardèche Drôme Loire. Les conditions en vigueur de ces formules à adhésion individuelle peuvent être communiquées sur simple demande. Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 10 Sous réserve que la demande d’adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire de droit d’entrée et ne sera pas exigé de formalités médicales. Les conditions du contrat mis en œuvre par le souscripteur auprès de l’assureur sont celles d’un contrat collectif. En conséquence, aucun salarié ne peut en démissionner à titre individuel et de son propre fait. En tout état de cause, la garantie cesse d’office d’être accordée en cas de résiliation du contrat par le souscripteur ou l’assureur, à l’expiration du mois suivant la résiliation adressée par lettre recommandée avec AR. L’adhésion des anciens salariés fera l’objet de relations directes entre ceux-ci et l’organisme assureur. Les cotisations des anciens salariés feront l’objet de règlement direct entre ceux-ci et l’organisme assureur. 9.2 Eléments démographiques Tableau des salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire, des enfants de salariés et des conjoints de salariés au contrat groupe au 01/01/2016. Répartition par âge des salariés du 30/06/2016 au 31/12/2020. *** Référence du marché : 2016/04-contrat groupe assurance complémentaire santé Page 11