INSCRIPTION MARCHE NOCTURNE SPA 20h00

INSCRIPTION MARCHE NOCTURNE SPA
Vendredi 30 Septembre 2016
20h00
Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphones :
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Date de naissance :
E-mail :
Je participe à la Marche Nocturne
Date et Signature :
Je joins mon règlement de 10 euros à l’ordre de la SPA de Poulainville.
Par courrier :
Refuge SPA de Poulainville
Cani-course
Rue des Aubivats
80260 POULAINVILLE
Tous contre l’abandon.
Formulaire à imprimer, remplir puis envoyer ou à déposer au refuge ou à reproduire sur papier libre.