mandat de domiciliation européenne sepa – business-to

Antargaz Belgium NV/SA
De Kleetlaan 5A
1831 Diegem
Tél : 078-77 77 77
E-mail : [email protected]
Numéro d’entreprise (TVA): : BE0881 334 278
Identification du créancier: BE95ZZZ0881334278
Document à renvoyer chez Antargaz (Service Gaz naturel CSC); De Kleetlaan 5A, 1831 Diegem
MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE SEPA – BUSINESS-TO-BUSINESS
RÉFÉRENCE:
POUR UN PRÉLÈVEMENT RÉCURRENT
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Antargaz Belgium NV/SA à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Antargaz Belgium NV/SA.
Vous devez en premier lieu confirmer auprès de votre banque ce mandat business-to-business. Dans le cas contraire tout les
encaissements via ce mandat seront refusés par celle-ci.
Ce mandat est destiné uniquement aux transactions business-to-business. Vous ne bénéficiez pas d’un droit à remboursement
par votre banque après le débit de votre compte, mais jusqu’à la date d’échéance de la facture vous avez le droit de demander à votre banque de ne pas débiter votre compte.
Le soussigné,
(au nom duquel les factures sont établies)
Nom du débiteur:
Rue et numéro:
Code postal et ville:
Pays:
N° de compte IBAN:
Code BIC:
Date (jour/mois/année)Signature
Lieu
/
/
ANT14_GR_SEPA_DOC_B2B_FR
DOCUMENT A DEPOSER AUPRES DE VOTRE BANQUE
Un débiteur qui a signé un mandat B2B est tenu d’en informer sa banque avant que le premier ou l’unique
prélèvement de ce mandat n’intervienne. Les clients BNP Paribas Fortis peuvent confirmer le mandat via PC Banking
Pro s’ils ont accès à ce service. Dans les autres cas, la confirmation peut être effectuée en envoyant la lettre cidessous, complétée et signée, à la banque.
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Numéro de compte:
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Adresse de votre banque:________________________________
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CONFIRMATION DE LA SIGNATURE D’UN MANDAT DE DOMICILIATION EUROPÉENNE B2B (BUSINESS-TO-BUSINESS)
Madame, Monsieur,
Nous vous confirmons avoir signé un mandat de domiciliation européenne B2B (business-to-business) aux
caractéristiques suivantes:
Identification du Créancier: BE95ZZZ0881334278
Nom du Créancier: ANTARGAZ BELGIUM NV/SA
Référence du mandat: __________________________________________________________
Numéro de compte (IBAN): ________________________________________________________________
SWIFT BIC : ________________________________________________________________________________
Prélèvements récurrents
Nous vous prions de bien vouloir enregistrer cette confirmation et nous vous autorisons dès lors à débiter notre compte
conformément aux instructions que vous recevrez du créancier.
Meilleures salutations,
Nom et fonction du signataire :
Signature (mandatair)
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