Intake form FR femme - Eastern Spirit Acupuncture

Nom: Adresse: Ville: Tél: Autre tél: Trav. Cell Autre Email: Date de naissance: Contact d’urgence: Contact #: Hauteur: Date:__________________________ Antécédents de Santé Poids: Sexe: Âge: Prov: Code Postal: Relationship: État civil:  Célibataire  Marié(e)  Séparé(e) Divorcé(e)  Veuf/veuve  Conjoint(e) de fait  Autre: __________ Employeur: Occupation: Médecin: Tél: Qui vous a référé? Comment avez vous trouvez notre Clinique?: Avez vous déjà reçut de l’acupuncture?  Non  Oui _____/_____/________ D'autres thérapies? Quel sort? Combien de temps?: Problèmes Principaux Écrivez vos 3 principaux problèmes de santé en ordre d’importance. Encerclez les choix qui les améliore ou les empire et indiqué sur l’échelle la sévérité. (1 = aucun symptôme, 10 très sévère). 1. Commencé quand? _____________________ Chaleur: améliore aucun chang. empire Froid: améliore aucun chang. empire Humidité: améliore aucun chang. empire Exercise/Activité: améliore aucun chang. empire 10 1 2. Commencé quand? _____________________ Chaleur: améliore aucun chang. empire Froid: améliore aucun chang. empire Humidité: améliore aucun chang. empire Exercise/Activité: améliore aucun chang. empire 1 10 3. Commencé quand? _____________________ Chaleur: améliore aucun chang. empire Froid: améliore aucun chang. empire Humidité: améliore aucun chang. empire Exercice/Activité: améliore aucun chang. empire 1 10 Historique de Santé Encerclez le  si vous avez/déjà eu la condition et notez l’année. Encerclez le  si la condition fait partie de vos antécédents familiaux. Vous Année Famille Cancer type(s)?  ______________  Diabète  ______________  Hépatite  ______________  Haute pression  ______________  Maladie cardiaque  ______________  AVC (Stroke)  ______________  Épilepsie  ______________  Prb. glande thyroïde  ______________  Asthme  ______________  Pacemaker  ______________  Ostéoporose  ______________  Habitudes Quantité/Semaine Café/Thé ______________________________________ Liqueur/Sucre_________________________________ Tabac __________________________________________ Alcool __________________________________________ Drogues________________________________________
Vous Année Famille Herpès  ______________  SIDA/VIH  ______________  Autres MTS  ______________  Fièvre rhumatismale  ______________  Alcoolisme  ______________  Allergies type(s)?  ______________  Maladie mentale Maladie des reins Anémie Arthrite/Goute  ______________   ______________   ______________   ______________  Exercice Fessez vous de l’exercice régulièrement?  Non  Oui Si oui, quelle activité et comment souvent?: Médicaments Écrivez les médicaments, herbes ou suppléments que vous prenez régulièrement. Blessures et Chirurgie Écrivez la date de l’incident, ce qui est arrivé et la partie du corps affectée Diète: Décrivez vos habitudes alimentaires typiques. Ajoutez vos restrictions alimentaire et vos “cravings”. Formulaire de Santé -­ Femmes SVP indiquez par un X sur l’échelle et cochez les boites de symptômes que vous avez eu dans le dernier mois. Température Avez vous habituellement chaud ou froid ?; Relativement aux autres, portez vous plus ou moins d’épaisseur de linge FROID  Mains et pieds froids  Frissons  Froid “dans les os”  Engourdissement (où?) CHAUD Préfère boisson froide / chaude  Soif, aucun désir de boire  Absence de soif  Soif excessive  Sueur la nuit  Sueur usuelle Quand: ___________ am/pm Où sur le corps: __________________  Sueur spontanée  Chaleur aux mains, pieds et poitrine  Bouffée de chaleur  Chaleur l’après midi  Chaleur la nuit Humidité/Hydratation Niveau d’humidité et d’hydratation du corps (cheveux, peau, bouche, selles, etc.) HUILEUX SEC Où sur le corps?  Bouche sèche  Lèvres sèches  Gorge sec  Nez sec/Saignement de nez  Peau sèche  Cheveux secs  Yeux secs  Ongles secs, cassés  Oedème/enflure ___________________  Urticaire_____________________________  Démangeaison______________________  Pellicules  Peau huileuse  Cheveux huileux  Boutons / acné  Prise de poids / perte de poids Digestion DIARRHÉE CONSTIPATION Selles: Fréquence? _____x/chaque ________ jours Selles formées?  Y  N  Alternance diarrhée & constipation (IBS) Indigestion  Gaz  Ballonnement abdominal  Rôt  Peu d’appétit  Nausée/Vomissement  Mauvaise haleine  Brûlement d’estomac  Appétit excessive  Selles secs  Difficulté a passé les selles  Fatigué après les selles  Selles nauséabondes Énergie BASSE  Perte d’énergie soudaine Temps: ____________ am/pm  Perte d’énergie après manger  Fatigue BONNE  Dépendance sur caféine/stimulants  Sentiment d’agitation/nervosité  Pesanteur dans corps/membres  Faiblesse dans corps/membres Sommeil # heures par nuit ________  Difficulté à tomber endormit  Éveille _______x/nuit @ ____am/pm  Éveille pour uriner _______x/nuit  Sommeil perturbé par des rêves  Sommeil agité  Pas reposé en se réveillant Âge des 1ère menstruation:____ Durée du cycle: _______jours Durée des mens. : ________jours Date début des dernière mens.: ________ # de grossesse: __________  Souffle court  Palpitations (poitrine)  Pression sanguine Haute / Bas  Saignements/ecchymose facile Émotions Quelle(s) émotions domine vos expériences?  Colère  Deuil  Irritabilité  Dépression Anxiété  Joie  Inquiétude (worry)  Peur  Pensées obsessive  Timidité  Tristesse  Indécision Menstruations # d’accouch: ______prématuré: _______ # of avortem./fausse couche: _______  Menstruations abondantes  Menstruations légère (light)  Périodes douloureuse  Période irrégulière  Crampes  Avant saignement  1ère journée  Durant saignement  Difficulté à se concentrer  Perte / diminution mémoire  Étourdissement, ”light headed”  Mal de tête ________x/semaine Yeux, Oreilles, Nez, Gorge  Vue diminué  Cécité nocturne (Night blind)  Yeux rouges  Démangeaison des yeux  Voir des ”floaters”  Congestion des sinus  Phlegme (couleur ________)  PMS  Caillots  Douleur aux seins  Fatigue c/ périodes Ménopause Année début changements: _________ Âge des dernières mens. : ___________  Bouffées chaleur _________x/jour  Sueur nocturne _________x/nuit  Sécheresse vaginale  Perte du désir sexuel  Audition diminuée  Bourdonnement dans les oreilles  Cire d’oreille excessive  Mal de gorge  Problème aux dents  Bobos dans la bouche  Toux  Changement d’humeur  Trouble digestion c/ périodes  Infection vaginale  Pilule contraceptive (hormonale)