Imprimé: demande d`inscription vacances familles en Algérie

DIRECTION GENERALE
Unité Régionale :……………………………..
I.V.F N°1
Vacances Familles en Algérie
Demande d’inscription
20……/20……
A-Renseignements de l’ouvrant droit :
Nom : …………………………………………Prénoms :………………… ……………………………………………………..
Filiale : ……………………………….Unité : ……………………………………………………………………………….........
Matricule de paie :………….
Classement : …………… Code BG :……………………………………………………
Date de recrutement……………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone professionnel :…………………………Fax :…………………… ….Téléphone personnel :……………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………………
B-Liste Nominative de la Composante Familiale :
Le Conjoint :…………
Les enfants :
N°
Prénoms
Date de Naissance
N°
Prénoms
Date de Naissance
01
04
02
05
03
06
Autres …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Centres de Vacances
1 Choix :……………………………….
2éme Choix :…………………………….
3éme Choix :……………………………..
er
Cachet et visa de coordinateur
du délégué de personnel
Visa DRH
Déclaration conforme aux informations portées sur
la fiche NOVA de l’agent.
Sessions
Session du………………..au……………………….
Session du………………..au……………………….
Session du………………..au……………………….
Fait à ……………………Le, ………………………
Signature du demandeur
Cadre réservé à l’Unité Régionale
- Date de réception du dossier : ……………………….
- N°d’enregistrement :……………………………………
-N° et date de reçu de versement :…………………….
Pour les retraités :
- Copie d’attestation de la retraite
- Une fiche familiale
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------FOSC /Unité Régionale ……………………..TEL/…………………………………….FAX………………………………