fiche d`inscription - MJC/ Maison Pour Tous de CROIX

FICHE D’INSCRIPTION - SAISON 2016 -2017
Etiez-vous adhérent(e) en 2015/2016
OUI
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NON 
NOM : …………………………………………PRENOM : ………………………………………………..........
Date de Naissance : ………………………………………………………………………………………........
Adresse :………………………………………………………………………………………………………….
Code postal……………………………………………….Ville……………………………………………......
Tél : Domicile……………………………………...Portable………………………………….......
Email : …………………………………………….Souhaite recevoir la newsletter de la MJC 
Ecolier
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
Collégien
Lycéen-Etudiant
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Etes-vous allocataire de la C.A.F. de Roubaix-Tourcoing ? OUI  NON 
N° d'allocataire : .................................................
Profession des parents :………………………………………………………………………
Profession de l’adhérent : ……………………………………………………………………
Réduction(s) accordée(s) :
- Famille de 3 enfants et + à charge : 10% de réduction
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- Deux personnes de la même famille (habitants à la même adresse) inscrites
annuellement dans une activité : 10% de réduction
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- Deux activités pratiquées par la même personne : 10% de réduction
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- Etudiant, Chômeur, Rmiste : 10% de réduction
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- Revenu imposable inférieur à 9979 € : 30% de réduction
- Quotient familial CAF (inférieur à 578 €) : 30% de réduction
-----------------Total réduction(s) accordée(s) :
Les critères sont cumulables. Ils sont plafonnés à 40% de réduction. Les réductions ne sont pas accordées pour
les inscriptions à la séance ou à la carte.
Toutes les réductions seront accordées sur présentation de justificatif : avis d’imposition 2014, attestation
CAF, livret de famille, factures téléphone ou edf pour le domicile, carte étudiant, chômeur, RSA…
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Seriez-vous intéressé(ée) pour être membre actif de la MJC (Manifestations, Comité d'usagers, Conseil
d'Administration...) :
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Oui -  Non
A pris connaissance de la charte d’engagement et y adhère.
Autorisez-vous la publication de votre image si nécessaire pour la MJC :
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Oui -  Non
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION PARENTALE POUR LES –18 ans
Je soussigné(e)…………………………………………….. père, mère, tuteur, responsable de
l’enfant………………………………………………………autorise celui-ci à participer aux
activités de la MJC/Maison Pour Tous/Centre Social de CROIX et à intervenir en cas d’accident.
Signature
Chèques Vacances et Sports Acceptés
Adhésion
Activité(s) Choisie(s)
ACTIVITES
Date d'Inscription
Jours du cours
Horaires du
cours
Mode de Règlement
Cotisation
Annuelle
Réduction(s)
accordée(s)
Possibilité de paiement étalé en 3 - 4 ou 5 fois (par chèque uniquement)
Les réductions ne sont pas accordées pour les inscriptions à la séance ou à la carte.
6€
Total après
réduction(s)
7€
1er
paiement
12 €
2ème
paiement
3ème
paiement
4ème
paiement