b-dinscription-stage-ntb-cogne1 - Air-Z

StagedeNordic-TrailBâtons
du29Juinau2Juillet2017
BULLETIND’INSCRIPTION
Aenvoyeraveclerèglement:
Parcourrierà:AIR-Z,49rueJMPéchet,74700SALLANCHES-Chèqueàl’ordredeRolandZEDE
Ouparmailà:[email protected]éd’unvirementsurlecompte
Caissed’EpargneRhôneAlpes-AgencedeMegève
IBANFR7613825002000454574767597-BICCEPAFRPP382
NOM,prénom:__________________________________________________________
Datedenaissance:_________________________
Adresse:_______________________________________________________________
CP:_____________Ville:_________________________________________________
Portable:____________________Mail:_____________________________________
Tél:____________________Siteouclub:____________________________________
Montantdustage:300€(280€-couple)
Arrhes:110,00€
Soldedustageàverseravantle:15/05/2017
Jesuis:□Pratiquant□Animateurbénévole□Animateurprofessionnel
Combienpratiquez-vousdeséancesdemarchenordiqueparsemaine:____________
Autresactivitésphysiquespratiquées:_______________________________________
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□Jedéclareêtreenbonnesantéetapteàsuivreleprogrammedecestage