Sécurité versus confort

Réanimation (2010) 19, 228—235
Sécurité versus confort
Security versus comfort
B. Ricou
Service de soins intensifs, département APSI, hôpitaux universitaires de Genève,
4, rue Gabrielle-Perret-Gentil, 1211 Genève 14, Suisse
Disponible sur Internet le 26 mars 2010
MOTS CLÉS
Incidents ;
Erreurs médicales ;
Inconfort ;
PTSD ;
Fin de vie
KEYWORDS
Incidents;
Medical errors;
Discomfort;
PTSD;
End-of-life care
Résumé La sécurité des patients est au premier plan dans les soins intensifs car leur survie en
dépend. Parce que les problèmes somatiques sont souvent prioritaires dans ces services, surtout
au début, le confort physique et psychique des patients et des familles est relégué au second
plan. Or, nous pouvons émettre l’hypothèse que les deux concepts peuvent cohabiter sans
que l’un soit toujours soumis aux exigences de l’autre. Dans cet article, les non-conformités
aux normes de sécurité, la survenue des erreurs médicales et les situations d’inconfort sont
mises en relation afin d’analyser si de favoriser le confort peut compromettre la sécurité du
patient. Nous concluons que le maintien de sécurité n’est pas forcément en contradiction avec le
développement d’une idéologie de confort pour les patients et les familles. Quelques situations
concrètes sont présentées.
© 2010 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits
réservés.
Summary The safety of patients is the primary concern in the intensive care, since their
survival is depending on it. Because the somatic problems have often priority in these services,
especially in the acute phase, the physical and psychological comfort of the patients and of
their family members is left aside. Nevertheless, we dare express the hypothesis that the two
concepts can coexist without having one of them always submitted to the other. In this article,
the relation between the non-conformities to the safety standard, the occurrences of medical
errors and the situations of lack of comfort are questioned and analysed in order to determine
whether favouring comfort can compromise the safety. We conclude that the promotion of
safety issues should not be in contradiction with the development of an ideology of comfort for
the patient and the family members. Several practical situations are presented.
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La sécurité aux soins intensifs
Adresse e-mail : [email protected].
Les soins intensifs sont le lieu de surveillance et de
traitements de patients souvent dans des états graves
ou susceptibles de le devenir. Leur état clinique et leur
1624-0693/$ – see front matter © 2010 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2010.03.002
Sécurité versus confort
survie dépendent d’un système hautement sophistiqué,
alliant les compétences de spécialistes aussi bien médicaux
qu’infirmiers et une technologie de pointe. Un nombre
impressionnant d’actes successifs s’échelonnent dans
une journée d’un patient de soins intensifs dont chacun
nécessite une attention et une compétence particulière. Le
corollaire en est un risque élevé d’erreurs, tant structurel,
technique qu’humain [1]. Les mécanismes menant aux
situations pouvant compromettre la sécurité des patients
aux soins intensifs sont de mieux en mieux connus.
Les erreurs médicales conduisent à une morbidité
et mortalité certaines chez les patients [2]. L’institut
de médecine américaine a publié en 1997 un rapport
tapageur signalant que 7 % des patients hospitalisés décédaient à cause d’erreurs médicales, ce qui, extrapolé aux
chiffres d’hospitalisations totales de l’année, correspondait
à 33,6 millions de décès. Ces chiffres tout à fait étonnants,
bien que contestés, démontrent que le monde médical n’est
pas un lieu sûr et que des mesures sont à prendre pour en
améliorer la sécurité. Si le milieu de l’aviation est ressenti
comme un lieu à risque potentiel, il présente une maîtrise
de compétence professionnelle (proficiency) de 99,9 %, alors
que celle du milieu médical est estimée à 99 %, donc de
dix fois moins. L’incidence élevée d’erreurs survenant aux
soins intensifs est quasi inévitable, alors que les conséquences peuvent être fatales dans ce milieu particulier [3].
Définitions
Quelques définitions sont nécessaires pour la compréhension
de ce qui suit [4,5].
Erreur médicale (medical error) : erreur ou faute
commise par un professionnel de la santé, résultant en un
dommage au patient. L’erreur est de prime abord considérée
comme honnête, accidentelle, dénué d’intention.
Mauvaise pratique (malpractice) : accident qui survient
suite à une négligence, une ignorance répréhensible ou une
intention criminelle.
Négligence : les soins prodigués tombent en-dessous d’un
niveau standard attendu des soignants dans leur communauté.
Événement indésirable (adverse event) : un dommage
causé par une prise en charge médicale (plutôt que dans
le cours du processus de la maladie) qui résulte en un prolongement du séjour hospitalier.
Incident : tout événement qui a ou aurait pu porter
atteinte à la qualité des soins, la sécurité du patient ou
l’organisation du service.
Événement sentinelle : tout événement ayant porté dommage ou aurait pu porter dommage à un patient.
Les catégories d’événements
Les événements sont catégorisés selon la nature de
l’objet incriminé. Ils se rapportent à la médication, aux
voies aériennes, aux cathéters et drains, à la défaillance
d’équipement, aux alarmes, à la prise en charge du patient
ou encore au service.
Assurer la sécurité dans un service de réanimation revient
à prévenir le plus grand nombre possible d’effets indésirables ou incidents. Ce sont des situations s’écartant de
229
procédures ou de résultats habituellement escomptés dans
une situation habituelle et qui sont ou seraient potentiellement source de dommage à la qualité des soins, à la sécurité
des patients et à l’organisation du service.
Les thèmes de la sécurité et des mesures à observer ont
été largement abordés dans les recommandations d’experts
de la SRLF et de la SFAR, intitulé « La sécurisation des procédures à risques en réanimation : risque infectieux exclu »
[6].
Dans le présent article, nous allons aborder plus en
détail les causes menant aux incidents et les effets indésirables. Celles-ci se situent en amont des recommandations
ci-dessus, qui proposent des solutions pour leur gestion et
leur prévention.
En effet, la survenue des incidents pourrait être en lien
avec une recherche trop poussée du confort du patient ou
de son entourage. Afin d’analyser les liens éventuels entre
la sécurité et le confort du patient, il semble important de
souligner les facteurs déclenchant ou associés à ces deux
thèmes.
La manière d’apprécier ces événements s’est modifiée
durant ces dix dernières années. Alors que les erreurs
étaient considérées comme des fautes plus ou moins intentionnelles ou par négligence de la part des soignants, il est
aujourd’hui admis que l’erreur est humaine [7], et que ces
événements pourraient survenir à nouveau si l’on ne modifie pas drastiquement la façon d’appréhender l’erreur. Ces
raisonnements ont amené à une modification majeure de
la culture de l’erreur dans le monde médical : plutôt que
d’incriminer la personne qui a commis la faute, il faut chercher le défaut du système qui a failli et qui a engendré
l’incident, incident qui est arrivé à ce soignant et non qui a
été provoqué par ce soignant [8]..
Les méthodes de détection de ces erreurs varient selon
le but visé. Trois grands groupes de méthodes sont décrits
[9]. La première consiste en une méthode prospective en
temps réel où une personne dédiée à cet effet relève et collige tous les incidents. Selon que ces derniers sont détectés
par un observateur externe ou déclarés spontanément par
les acteurs du service, le nombre, la nature, de même que
les actions induites sont très différents. Cette méthode a
l’avantage de permettre la description des causes et conséquences des incidents et d’assurer le suivi d’un programme
qualité visant à réduire les risques d’incidents dans un service. Une autre méthode consiste en un relevé rétrospectif
sur dossiers. Elle permet essentiellement une évaluation
quantitative de l’incidence d’incidents dans un service mais
n’offre pas la possibilité d’en analyser les causes racines et
ni donc de mesurer l’efficacité d’une intervention. Enfin,
une approche cross-sectional, à savoir un relevé ponctuel
sur une large échelle durant un temps très limité, permet un
relevé d’un nombre important d’événements. Toutefois, ce
procédé a le défaut de « rater » les événements significatifs.
Les facteurs contributifs à la survenue d’événements
indésirables sont connus. Les données de « ICU safety reporting system » nord-américaine montrent que les événements
liés aux incidents « voies aériennes » sont associés à la condition médicale du patient, à l’âge, à la dotation du personnel
de soins intensifs et aux compétences médicales des internes
[10]. En ce qui concerne les incidents liés aux cathéters et
drains, les facteurs associés sont l’opération chirurgicale,
les nuits, les jours fériés, la connaissance et compétence
230
des cliniciens, la complexité de la situation clinique du
patient et le jeune âge. Parmi les erreurs relatées, 2 % seulement seraient dus à une défaillance technique, deux tiers
seraient en relation avec les conditions cliniques du patient
lui-même, mais un tiers serait dû à des erreurs humaines.
Celles-ci peuvent engendrer des décès dans un pourcentage
non négligeable. Elles découlent plus d’une inattention ou
d’une dérive de procédure plutôt que d’une méconnaissance
de règle [11].
Certaines conditions liées au travail sont bien connues
pour augmenter le taux d’erreurs médicales. Ce sont le
burnout et la surcharge horaire. Les facteurs associés au
burnout sont les situations conflictuelles, notamment avec
les collègues médecins ou infirmières, la participation aux
discussions sur l’abstention ou retrait thérapeutique ou
encore d’être responsable des soins de fin de vie [12].
Les médecins interrogés avouent commettre plus d’erreurs
médicales lorsqu’ils sont déprimés ou en burnout [13].
Ils commettent plus d’erreurs de prescription médicamenteuse, et le nombre d’accident de travail, induisant des
blessures sur eux-mêmes notamment lors de gestes invasifs,
augmente significativement. Les internes qui ont cumulé
des heures de travail sont sujets à plus d’accidents de la
route sur leur chemin de retour alors que la diminution de
la charge de travail et des heures de travail permet de diminuer les erreurs humaines.
Le burnout a non seulement des effets sur les soignants
mais également sur la qualité des soins prodigués. En effet, il
empêche une bonne communication et diminue l’intérêt des
médecins à se préoccuper des difficultés psychologiques des
patients [14]. Parallèlement, le burnout des infirmières peut
compromettre la sécurité des patients. Les infirmières insatisfaites de leur travail et montrant des signes d’épuisement
professionnel ont plus de risque de négliger les appels au
secours des patients dont elles s’occupent, et ces derniers
montrent un risque accru de mortalité [15].
Au vu des facteurs associés au burnout, une aide structurelle pourrait être apportée aux médecins et à l’équipe afin
d’alléger le poids de leur souffrance au quotidien, notamment en leur donnant la possibilité de se reconnaître entre
eux dans les accompagnements aux mourants, les situations
conflictuelles, et d’accéder aux avis d’experts en soins palliatifs ou aux services pastoraux [16].
Ainsi les facteurs humains tels que stress, la fatigue et
le burnout des médecins et certainement des infirmières
contribuent plus à des situations de non qualité pouvant
compromettre la sécurité des patients que des défaillances
systémiques techniques ou de dispositifs. Ces facteurs pourraient également influencer le confort du patient.
Le confort
Pourquoi parler du confort aux soins intensifs ?
La mission principale de la réanimation au sens des soins
intensifs prodigués consiste en trois grandes catégories
d’action :
• de donner la possibilité de recouvrer l’état antérieur
en assurant les fonctions vitales, notamment hémodynamique et respiratoire ;
B. Ricou
• de surveiller les paramètres vitaux de telle façon à prévenir la défaillance de systèmes vitaux ;
• celui d’accompagner les patients jusqu’à la fin de ces
deux missions, quelle que soit l’issue, que celle-ci soit.
La restitution de l’indépendance physique et psychique
ou qu’elle soit fatale [17].
L’avènement de la médecine intensive a fait croire que sa
technologie et les connaissances nouvelles pouvaient amener à une survie quasi dans toutes les situations. Or, nous
nous rendons compte qu’il n’en est rien aujourd’hui et
le personnel de réanimation a appris depuis une vingtaine
d’années que cette médecine ne sauve pas toutes les vies. La
prise de conscience de cette réalité amène à une réflexion
sur ce que doit être la réanimation. Est-ce d’assurer la survie à tout prix, ou est-ce plutôt de prodiguer des soins pour
une survie qui a un sens pour le patient [17] tout en assurant
un certain degré de confort rendant ces soins supportables,
soins dont l’issue n’est pas aussi certaine que nous pouvions
le penser autrefois ? Est-ce que d’augmenter les soins de
confort pourrait compromettre la sécurité des patients ?
Le confort en réanimation a pour but d’améliorer la qualité de vie en milieu de soins intensifs, et comprend les
dimensions aussi bien physique que psychique, sociale, et
spirituelle.
Sur le plan physique, la douleur et les traitements imposés viennent au premier plan des sources d’inconfort. Sur le
plan psychique, les incertitudes pronostiques et la proximité
de la mort peuvent entraîner la peur, l’anxiété, l’angoisse,
et la dépression. Ces états favorisent l’apparition d’états
confusionnels ou délires qui peuvent être une sorte de fuite
du monde réel de la part du patient, mais également des
symptômes de détresse psychique.
D’autres besoins sont la préservation de l’intimité,
l’accès aisé des proches, être entouré de ses propres affaires
et commodités, les familles prenant part aux soins et enfin
l’accès aux services religieux tels que rites et support spirituel [18].
Les besoins spirituels et le soutien des patients et
familles
Le confort des patients et des familles passe par la prise en
charge des aspects psychologique, social, émotionnel, spirituel, pratiques et existentiels [19]. Cette approche globale
permet d’établir des buts réalistes de soin, de communiquer
efficacement avec les patients et leurs familles en crise, et
aider à donner un sens à cette expérience difficile [20].
Selon les connaissances acquises dans les soins palliatifs, quatre axes doivent être développés et intégrés dans
la médecine intensive :
•
•
•
•
l’évaluation des symptômes et leur management ;
la communication avec les patients et leurs familles ;
la communication interdisciplinaire ;
la collaboration.
Bien que tous les effets bénéfiques de ces types
d’approches ne puissent être démontrés de façon objective,
une étude d’intervention multimodale sur la communication
avec les familles a pu montrer une augmentation de la satis-
Sécurité versus confort
faction des familles de même qu’une amélioration de leur
qualité de vie à long terme [21].
De telles approches ne peuvent compromettre la sécurité
des patients aux soins intensifs. En effet, certains pourront prétendre que ce type de prise en charge consomme
du temps. Or, ce temps consacré à l’accompagnement des
patients et des proches doit faire partie intégrante de la
mission du service, être dûment comptabilisé dans le travail à accomplir et ne doit pas être « escamoté » au dépens
des gestes médicotechniques.
La confrontation sécurité — confort
Exemples de situations où la sécurité doit être
assurée aux dépens du confort du patient
Les contentions physiques / chimiques
L’usage des contentions physiques est répandu aux soins
intensifs de par le monde. Celles-ci sont strictement réglementées par des lois, limitant leur utilisation à des fins de
protection pour la personne elle-même. En pratique, aux
soins intensifs, les contraintes physiques et chimiques sont
utilisées pour protéger les patients d’états d’agitation ou
de confusion les rendant susceptibles d’arracher des équipements vitaux, de tomber du lit [22]. De façon générale,
la contention physique dans les milieux médicaux est tolérée lorsque son absence peut mettre en danger le patient
lui-même. Ces contraintes devraient être utilisées le moins
invasivement possible, ce pour optimaliser la sécurité, le
confort et la dignité du patient. Elles ne doivent pas être
utilisées en lieu et place de mesures pouvant apaiser ou
tranquilliser le patient. Les médications telles que les tranquillisants, les anxiolytiques ou analgésiques ne doivent pas
non plus être utilisées en excès à des fins de contention
chimique.
Certains travaux suggèrent que tous les patients ne se
souviennent pas des mesures de contention physique et
surtout, qu’ils n’en décrivent pas un souvenir de détresse
importante. Les événements rendant nécessaire l’utilisation
de la contention, tels que l’intubation ou les hallucinations,
sont plus sources de troubles lorsque remémorées après les
soins intensifs [23]. Il n’y a pas d’évidence de lien direct
entre les contentions physiques et la survenue de « post traumatic stress disorder » (PTSD) par la suite [24]. Toutefois, les
patients semblent oublier l’utilisation de contention, ce qui
rend l’interprétation des résultats difficiles, quant à leur
impact ultérieur.
Les alarmes
Le bruit est un problème souvent relaté comme étant source
de désagrément et cause d’insomnie pour les patients de
soins intensifs. Or les alarmes des différents dispositifs médicaux de soins intensifs, tels que le moniteur cardiaque, le
ventilateur, les appareils de perfusions de liquides médicaux, des seringues, constituent une grande partie des bruits
de fond qui, mesurés, montent à quelque 60 — 90 dB, un
niveau sonore considéré comme incompatible avec le repos
par les urbanistes. La majorité des soignants de soins intensifs est insatisfaite avec le système d’alarmes actuel [25].
Seul un petit pourcentage de ces alarmes mène à une réaction corrective de la part des soignants. La réflexion se porte
231
donc sur le niveau sonore de ces alarmes et leur utilité.
L’absence de consensus dans la littérature sur le seuil endessous duquel nous pourrions compromettre la sécurité du
patient, ne doit pas conduire à la conclusion hâtive que
toutes les alarmes sont absolument indispensables. En effet,
des solutions doivent être recherchées afin de réduire le
niveau sonore. La répétition des alarmes peut se révéler
inutile, l’acquittement des alarmes non vitales pourrait être
automatisé et le monitorage et l’alarme à distance, sont des
solutions envisageables sans réduire la sécurité des patients.
En effet, la littérature s’accorde à démontrer que les erreurs
humaines liées à l’ignorance, l’inattention ou encore la
négligence sont plus source de danger pour les malades.
Trop d’alarmes peuvent diminuer le seuil d’attention, et
certaines alarmes peuvent couvrir le bruit d’autres alarmes.
Le patient veut boire/manger alors qu’il a des troubles
de la déglutition
La sensation de soif est parfois très difficile à tolérer pour les
patients. Les « palliatologues » connaissent bien ce problème
et proposent des glaçons à l’ananas à sucer et des soins
de bouche réguliers. Ces gestes permettent très souvent de
passer le cap sans devoir sédater le patient.
Le patient est angoissé et demande un somnifère alors
qu’il est en insuffisance respiratoire aiguë ou le patient
est inconfortable durant le sevrage ventilatoire
La pesée des intérêts pour le patient doit se faire avec lui,
dans la mesure du possible. S’il est capable de comprendre l’importance des enjeux, il accepte parfois d’endurer
l’inconfort de l’insomnie pour pouvoir être sevré plus rapidement du ventilateur et du tube endotrachéal.
Le patient a mal et il est hypercapnique
Là aussi, il s’agira de faire un jugement probabiliste : estce que le patient est suffisamment réveillé pour pouvoir
comprendre les enjeux de sa demande d’antalgique ? N’est-il
pas justement trop endormi pour pouvoir juger correctement de sa douleur ? D’autres antalgiques pourraient-ils être
utilisés que des opiacés ? Dans cette évaluation, le degré
d’hypoventilation imposée par la douleur doit être tenue en
compte.
Exemples de situations où le confort est mis en
avant aux dépens de la sécurité
Toutes ces situations sont à évaluer en mettant en balance
la dangerosité de ce qui est demandé, les risques encourus
par le patient et les conséquences sur sa vie, son état clinique et le bénéfice escompté, tout cela dans le cadre du
respect de la volonté du patient. En effet, nous pourrions
tout à fait accepter, en accord avec le respect du principe
d’autonomie, que le patient, en connaissance des conséquences potentielles désastreuses de son souhait, puisse
avoir sa demande assouvie. Cela implique l’établissement
d’une relation étroite entre le personnel soignant et le
patient. Le soignant doit pouvoir accepter que leurs efforts
prodigués jusque-là puissent être annihilés car le patient
décide de prendre le risque et que l’accident survient, pouvant même causer son décès. La déception de l’équipe doit
pouvoir être entendue, partagée mais ne pas se retourner
232
contre la décision antérieure, l’équipe ne doit pas regretter
sa décision. Ce discours est surtout valable lorsqu’il s’agit de
situations où le pronostic vital du patient est compromis, en
situation de soins palliatifs. En effet, il est aisé d’admettre
que le patient puisse encore voir les rayons du soleil sur la
terrasse, alors que l’on ignore s’il sera encore en vie dans
quelques semaines.
Ainsi, il ne faut pas forcément privilégier la sécurité
contre le confort. Les deux concepts peuvent cohabiter
jusqu’à une certaine mesure. La question fondamentale est
de savoir ce que nous sommes d’accord d’investir comme
énergie et de moyens afin d’assouvir les besoins en confort
du patient.
La période du post-partum
Il n’existe pas de littérature concernant la parturiente aux
soins intensifs. Pourtant, ces mères vivent des moments
particulièrement mouvementés de point de vue émotionnel, les soumettant à des tensions d’une rare intensité. En
effet, la venue de l’enfant, la catastrophe qui met en danger leur vie à elle et celle de l’enfant, parfois le décès
du bébé, et la tempête hormonale périnatale mettent la
femme dans une vulnérabilité majeure. Il est important que
les soignants des soins intensifs reconnaissent la difficulté
inhérente à cette situation particulière et interviennent
activement pour recréer une atmosphère rendant possible
la naissance de la relation mère—enfant, sans parler de la
relation au sein de la famille toute entière. En effet, cette
relation de la mère à l’enfant sera d’une importance capitale pour la vie de l’enfant, et tout doit être mis en œuvre
pour la favoriser : les infirmières doivent pouvoir amener
le bébé dans les soins intensifs, la mère si possible doit
pouvoir allaiter si tel est son désir et si des médicaments
ou situations médicales contre-indiquent que le bébé tête
directement au sein de la mère, cette dernière doit pouvoir
tirer son lait de manière instrumentale pour maintenir la lactation. Le contact physique et une certaine intimité doivent
pouvoir être protégés même dans les soins intensifs.
Peu de risques sont liés à cette prise en charge.
La visite des enfants à leur parent est discutée dans un
autre chapitre consacré à l’accueil des familles.
Exemples de situations où on pense bien faire au
point de vue confort aux dépens du devenir à long
terme des patients
Sédation profonde / PTSD
L’inconfort des mesures invasives telles que l’intubation
endotrachéale a conduit les réanimateurs à instaurer très
tôt une analgo-sédation. Or il est aujourd’hui reconnu que
cette sédation doit être allégée, le patient réveillé au
moins une fois par jour [26]. Les données de la littérature
tendent également à démontrer qu’une sédation trop profonde, favorisant les déconnexions avec le monde réel, peut
jouer un rôle dans la survenue d’un stress post-traumatique
(post traumatic stress disorder = PTSD) [24]. Les illusions
délirantes semblent plus fréquentes chez des patients ayant
reçu une sédation profonde [27] ou chez ceux qui ont une
durée prolongée de sédation ou de durée de séjour [28].
A contrario, les patients ayant bénéficié d’un protocole
avec un réveil journalier voient non seulement une réduc-
B. Ricou
tion de la durée de la ventilation mécanique et du séjour
aux soins intensifs mais bénéficient d’une réduction de taux
d’apparition de PTSD et tendent à éprouver moins de signes
de dépression et de problèmes psychologiques par la suite
[29].
La profondeur de la sédation est également corrélée à
la dépression six mois après les soins intensifs, surtout chez
des patients chirurgicaux ayant des défaillances organiques
multiples [30].
Les performances de notre médecine de pointe permettent de plus en plus de survies, mais avec un prix à payer
pour les survivants : les états de dépendance prolongée, une
dépression, un PTSD. Un effort considérable doit être fourni
pour prévenir leur survenue.
Les situations à individualiser
Le patient délire
Le délire peut revêtir plusieurs aspects allant d’une forme
hypoactive, voire apathique jusqu’à des états d’agitation
motrice intense [31]. Les causes de délire sont probablement multifactorielles [32], englobant le changement de
milieu et l’intolérance de l’environnement particulier de
soins intensifs, ses bruits, l’absence de rythme nycthéméral, l’événement traumatisant ayant conduit dans les soins
intensifs, la douleur, le manque de sommeil ou encore le
sevrage de médication antérieure. Le délire est associé
à une augmentation de la mortalité des patients ventilés mécaniquement [33], d’où l’importance de le traiter
efficacement non seulement pour des raisons de confort
du patient, de son entourage (des soignants), mais également pour des raisons sécuritaires. Alors que l’efficacité des
médications pouvant réduire les états de délire étaient peu
démontrée, et que l’on continue leur traitement soit par
des benzodiazépines ou des neuroleptiques de type halopéridol, la dexmedetomidine a tout récemment été démontrée
comme plus efficace pour le délire [34].
Le patient s’agite
Problématique très proche du délire, pour laquelle la littérature ne fait pas une distinction très nette quant à sa gestion.
La réflexion doit se porter sur la balance bénéfice—risque
pour le patient entre être sédaté par des médicaments,
être contenu physiquement et laissé à un certain degré
d’agitation.
Le patient est intubé et supporte mal son tube
endotrachéal
Les douleurs liées à la présence du tube endotrachéal au
niveau pharyngé et laryngé, l’inconfort exacerbé par les
manœuvres de toilettage et aspirations rendent cet équipement responsable des causes d’agitation. Le traitement
principal en est l’extubation et non la sédation profonde.
Par ailleurs, dans la grande majorité des cas, ces inconforts
peuvent être gérés par une antalgie pure, sans y associer
de sédatif, ce qui permet un contact avec les soignants et
surtout la compréhension de sa nécessité par le patient.
Le patient veut aller aux toilettes
Les patients, pour autant que leur condition physique le
leur permette, doivent pouvoir se lever et se rendre aux
Sécurité versus confort
toilettes, même avec un scope ECG, pour préserver leur
dignité.
Peu de données de la littérature sont spécifiquement
consacrées à ce type de sujet.
Le patient veut aller sur la terrasse
Si une surveillance adéquate peut être assurée par le personnel accompagnant, une petite ballade à l’extérieur de
l’unité peut être tout à fait salvateur pour le moral du
patient, surtout si celui-ci doit demeurer longtemps aux
soins intensifs. Il n’y a pas de littérature étayant ce sujet.
Le patient veut son chat, son chien
La zoothérapie a été tentée dans d’autres sphères médicales, notamment en gériatrie, avec succès, pour redonner
goût à la vie aux patients nécessitant une longue hospitalisation. De telles expériences n’ont pas encore été rapportées
aux soins intensifs. Lorsque les chances que le patient puisse
retourner à domicile s’amenuise et que la fin est proche, il
ne paraît pas exclu qu’il puisse aussi faire ses adieux à ses
animaux de compagnie.
Les proches et familles
Confort des familles / sécurité des patients
L’information et la discussion avec les familles de façon formelle telle que décrites dans les « Conférences familles »
sont essentielles pour assurer le confort moral des proches et
familles des patients [35]. Durant ces réunions, les familles
doivent recevoir les informations des soignants mais surtout pouvoir s’exprimer [36]. Les familles devraient pouvoir
accéder à leurs proches aussi souvent et longtemps qu’ils le
souhaitent, aux heures qui leur conviennent [37]. Or, les soignants craignent que le dérangement ainsi provoqué puisse
nuire aux patients, à leurs soins et éventuellement à leur
sécurité. Toutefois, la littérature ne permet pas de départager les avis quant à ces dernières inquiétudes, probablement
infondées, de la part des soignants. Les quelques expériences rapportées d’ouverture horaire des visites décrivent
une augmentation de la satisfaction des familles mais pas
du nombre d’incidents [38].
Participation des proches aux soins des patients
La participation des proches aux soins des malades est un
sujet débattu. Les soignants sont partagés entre leur identité professionnelle de soignants qui voudraient garder la
primauté de ces soins, le désir de vouloir soigner les proches.
Cela conduit à deux attitudes assez opposées, entre celles
qui veulent quasi obliger les proches à participer, et celles
qui ne le souhaitent surtout pas. Les rares résultats rapportent que les proches ne sont pas si désireux de participer
aux soins, qu’ils en ont peur, qu’ils craignent de faire mal
[39]. Il n’y a pas de données dans la littérature suggérant
que de laisser faire les soins aux proches interfère avec la
sécurité des patients.
233
Sécurité versus confort en fin de vie
Les patients ne meurent pas confortablement aux soins
intensifs [40]. Près de la moitié des patients souffrent de
dyspnée, de douleur et d’état d’agitation, près d’un tiers de
confusion, de fièvre et d’anxiété. Les patients se plaignent
d’inconfort à cause du tube endotrachéal, ou des ponctions
des voies artérielle ou veineuse [41].
Des mesures ont été proposées pour améliorer la qualité
de soins durant cette période délicate [42,43]. Les consultations en soins palliatifs et en éthique de même que les
conférences avec les familles améliorent la perception de
ces moments et diminuent la prolongation de fin de vie.
L’académie suisse des sciences médicales (ASSM) est
l’instance faîtière de référence en matière de Code déontologique et de règles éthiques que tous les médecins suisses
sont sensés connaître et appliquer. Elle est reconnue politiquement sur le plan suisse et donne des directives détaillées
alors que les lois fédérales ou cantonales ne peuvent aller
aussi loin dans les situations particulières. Ses directives
font office de loi en cas de sujets non traités dans le cadre
légal. L’ASSM édicte également des règles pour promouvoir
les soins palliatifs au sein des soins intensifs [44] :
• contrôle adéquat de la douleur et des symptômes ;
• aborder à temps le sujet des complications possibles ;
• discuter l’intensité et limites de la thérapie, les confronter aux attentes du patient, notamment concernant le
traitement en fin de vie ;
• accorder assez de temps pour l’adaptation des objectifs
thérapeutiques malgré la pression ;
• donner une information transparente aux patients et
proches sur la gravité de la maladie et probabilité d’une
issue mortelle
Par analogie avec la littérature connue pour les soins
en fin de vie, les barrières empêchant de diagnostiquer le
mourant sont [45] :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
l’espoir que le patient aille mieux ;
le manque de diagnostic définitif ;
la poursuite d’interventions non réalistes et /ou futiles ;
le désaccord sur la condition clinique du patient ;
le manque de connaissance sur comment procéder à une
décision de fin de vie ;
le manque de capacité à communiquer avec les familles
et le patient ;
ses propres préoccupations sur le retrait ou l’abstention
thérapeutique ;
la crainte de raccourcir la vie ;
les barrières culturelles et spirituelles ;
les issues médicolégales. Celles-ci empêchent d’entrer
dans une attitude palliative et d’instaurer toutes les
mesures de confort permettant une survie de qualité
même en milieu de soins intensifs.
Clarke et al. [16] ont inventorié la liste des soutiens
nécessaires pour les cliniciens leur permettant d’assurer les
soins de confort en fin de vie :
234
• le soutien émotionnel des collègues s’occupant des
patients mourants ;
• l’ajustement de la dotation en médecins et infirmières et
de leur rotation afin d’optimaliser la continuité des soins ;
• une communication régulière interdisciplinaire concernant les objectifs de traitement ;
• l’établissement des groupes de soutien, l’accès à des
experts de soins palliatifs et des représentants des soins
pastoraux ;
• l’encouragement des rituels pour les soignants pour marquer le décès des patients.
Or ces soins ne sont pas le propre de la fin de vie. En
effet, les personnes survivant longtemps en milieu de soins
intensifs vivent des moments intenses de doute où le confort
peut devenir plus important que la survie elle-même. La
réflexion des soignants d’autrefois prônant la survie à tout
crin n’a plus de sens ici.
Conclusions
La revue de la littérature ne permet pas de relever des circonstances particulières où l’augmentation du confort du
patient compromet directement sa sécurité.
Toutefois, à la lecture détaillée des diverses approches, il
existe certainement une zone grise où les soignants, médecins et infirmières devront faire des choix de priorité, selon
la situation clinique et les valeurs à prioriser pour cette
circonstance donnée.
Il n’y a pas d’argument fort pour freiner l’extension
des mesures de confort connues dans les milieux de
soins palliatifs dans le contexte de soins intensifs, parce
qu’elles pourraient porter atteinte à la sécurité des
patients.
Conflit d’intérêt
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant ce travail, ni avec d’autres collaborateurs ni avec des
compagnies pharmaceutiques.
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