Voyages organisés : Voyage libre :

BULLETIN D’INSCRIPTION à remplir lisiblement en précisant votre choix
1 bulletin par choix, limité à 3 choix
Partie Réservée
à la Commission
Nombre de points :
Date d’Entrée :
DEMANDEUR
Choix n° :
Agent :
N° agent : …………………………..
Nom : ............................................................. Prénom : …………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ................................................. Ville : ……………………………………
Tél domicile : ..................................
Tél portable : …………………………….
Adresse-mail personnelle : …………………………………
Lieu de travail
Aubigny
Flandin 
Autre ( à préciser ) : ……………………………..

Téléphone professionnel : ………………….. Poste : …………..
Adresse-mail professionnelle : …………………………………
* Toute personne n’étant plus rattachée au CE CARSAT RA à compter du 31/12/2016 ne peut prétendre aux
Voyages 2017.
LISTE DES PARTICIPANTS ( Y COMPRIS L’AGENT )
NOMNOM
Prénom
Date de naissance
Lien de parenté
Voyages organisés :






Circuit en Afrique du Sud avec VTF/Arvel
Circuit au Canada avec SLD – Survol Hélicoptère  OUI  NON
Séjour en Andalousie avec VPT
Séjour Familial Croisière en Méditerranée avec VPT
Weekend à Lisbonne avec Magic Evasion
Weekend à Londres avec SLD
Acompte versé le ……….
Montant : ……………
par chèque par ANCV
( uniquement pour les voyages organisés par le CE )
Si paiement du solde par prélèvements
Chambre individuelle : Oui
Non
(uniquement pour les voyages organisés par le CE)
 en 4 fois par prélèvement bancaire, pour
Ne part pas sans : ……………………………………………………..
les destinations dont le prix est compris
entre 799 euros et 1499 euros.
Désire partager la chambre avec : .............................................
 Voyage libre :
Joindre le devis ou la facture pro-format
 en 10 fois par prélèvement bancaire pour
les destinations dont le prix total est
supérieur à 1500 euros.