Croix de bronze(Revisée 2003)

*11
: victime blessé
Sauvetage 4
13 *14
Sauvetage 3
: de
12
e
ux sauveteurs
time submerg
ée
ctimes ou pl
us
colonne verté
brale
10
Recherche en
équipe
Observer, repé
rer et évaluer
*9
15
*Épreuves évaluées par le moniteur
Résultat
*8
Sauvetage 2
: vic
*7a *7b *7c
Blessure à la
ient
Obs. voies re
sp. : victime inc
onsciente
L’hypothermie
p. : bébé consc
*6
Obs. voies res
veteurs
*5
Sauvetage 1
: deux vi
*4
RCR à deux sa
u
*3
RCR à un s
auveteur
*2
Obs. voies re
sp. : victime co
ns
ciente
18 min.
etage
Exercice de
sauv
s préalables
*1
e victime
en moins de
Recto: Veuillez inscrire en lettres moulées
le nom et les coordonnées de chaque candidat.
Vérification
de
Croix de bronze (Revisée 2003)
Date de na
issance
Les experts en surveillance aquatique
Évaluation d’
un
x (6 x 25m)
Défi d’endu
rance - 600m
®
Défi physiq
ue - 2
SOCIÉTE DE SAUVETAGE
1
Nom
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
Mois
Jour
2
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Nom
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
Mois
Jour
3
Nom
Année
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Mois
Jour
4
Nom
Année
Adresse
Mois
Ville
Code postal
Téléphone
Courriel
Jour
5
Nom
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
Mois
Jour
6
Nom
Année
Adresse
Mois
Ville
Code postal
Courriel
*
Téléphone
Jour
Cochez cette case s’il y a d’autres noms de candidats au verso de cette feuille.
Cette feuille d’examen comporte page ______ à ________.
Informations sur le moniteur
- Performance satisfaisante
Total des
réussites
Informations sur l’examen
Nom du moniteur
Année
Mois
Nom de l’installation (par ex. : nom de la piscine)
Signature
Information sur le certificat
Certificats émis
Certificats non émis
Informations sur les frais
Facturer à
Frais d’examen inclus
Frais d’examen non inclus
Total des
échecs
Ceci est un examen:
# d'identification Date de l’examen :
Courriel
(
)
Téléphone
Jour
* Original OU * Requalification
(
)
Téléphone
Cette section doit être remplie par l’évaluateur de la Société de sauvetage
qui a évalué le cours.
# d'identification
Nom de l’évaluateur
(
)
Téléphone
Affiliation
Courriel
Adresse
Ville
F - Échec
Province
Code postal
(
)
Téléphone
Signature
Faire parvenir cette feuille d’examen complétée au bureau provincial de la Société de sauvetage dans les plus bref delais suivant l’examen. Conserver une copie pour vos dossiers. Ne pas envoyer d’argent comptant pas la poste.
*11
: victime blessé
Sauvetage 4
13 *14
Sauvetage 3
: de
12
e
ux sauveteurs
time submerg
ée
ctimes ou pl
us
colonne verté
brale
10
Recherche en
équipe
Observer, repé
rer et évaluer
*9
15
*Épreuves évaluées par le moniteur
Résultat
*8
Sauvetage 2
: vic
*7a *7b *7c
Blessure à la
ient
Obs. voies re
sp. : victime inc
onsciente
L’hypothermie
p. : bébé consc
*6
Obs. voies res
veteurs
*5
Sauvetage 1
: deux vi
*4
RCR à deux sa
u
*3
RCR à un s
auveteur
*2
Obs. voies re
sp. : victime co
ns
ciente
18 min.
etage
s préalables
Exercice de
sauv
*1
e victime
en moins de
Verso: Veuillez inscrire en lettres moulées
le nom et les coordonnées de chaque candidat.
Vérification
de
Croix de bronze (Revisée 2003)
Date de na
issance
Les experts en surveillance aquatique
Évaluation d’
un
x (6 x 25m)
Défi d’endu
rance - 600m
®
Défi physiq
ue - 2
SOCIÉTE DE SAUVETAGE
7
Nom
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
Mois
Jour
8
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Préalables:
Méd. de bronze obtenue à
Requalification: Croix de bronze obtenue à
Date:
Date:
Nom
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
Mois
Jour
9
Nom
Année
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Mois
Jour
10
Nom
Année
Adresse
Mois
Ville
Code postal
Téléphone
Courriel
Jour
11
Nom
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
Mois
Jour
12
Nom
Année
Adresse
Mois
Ville
Code postal
Courriel
*
Téléphone
Jour
Cochez cette case s’il y a d’autres noms de candidats au verso de cette feuille.
Cette feuille d’examen comporte page ______ à ________.
- Performance satisfaisante
F - Échec
Total des
réussites
Total des
échecs
Ceci est un examen:
Date de l’examen :
Affiliation
(
)
Téléphone
Veuillez s’il vous plaît remplir les informations pertinentes dans les sections
concernant les moniteurs, les certificats et le mode de paiement au recto de
la feuille. Il faut inscrire les renseignements concernant l’examen et l’évaluateur
sur les deux côtés de la feuille d’examen.
Année
Mois
Nom de l’installation (par ex. : nom de la piscine)
Jour
* Original OU * Requalification
(
)
Téléphone
Cette section doit être remplie par l’évaluateur de la Société de sauvetage
qui a évalué le cours.
# d'identification
Nom de l’évaluateur
Courriel
(
)
Téléphone
Signature
Faire parvenir cette feuille d’examen complétée au bureau provincial de la Société de sauvetage dans les plus bref delais suivant l’examen. Conserver une copie pour vos dossiers. Ne pas envoyer d’argent comptant pas la poste.